案例医院会诊管理.pdfVIP

案例 7 医院会诊管理 一、案例描述 在进行个案病例追踪检查过程中， 发现医院临床实际工作中部分会诊由主治医师以 下人员完成，其资质与医院会诊制度规定的专科会诊由主治医师以上人员完成不符；而 且对部分重症与疑难患者没有实施多学科联合会诊。 二、检查方法 （一）采样地点:医务科、人事科、相关临床科室（如 ICU、急诊科、内科病区与外 科病区）。 （二）采样内容 1、医务科提供的会诊制度、监管记录以及医师外出会诊档案。 2、人事科提供的相关医师职称一览表。 3、重症与疑难患者病历中的会诊记录单。 （三）具体方法 1、查医院会诊制度，看其中会诊医师资质、会诊时限、会诊流程等管理要求是否 符合卫生部的规定。 2、查是否建立有医师外出会诊档案及管理情况。 3、查病历中的会诊记录单，追踪对重症与疑难患者是否实施了多学科联合会诊、 会诊时限是否符合要求（查会诊申请与完成时间） ，根据人事科提供的医师职称一览表 核实会诊的医师是否具有资质。 4、查医务科的监管记录，看其是否履行监管职责，对会诊相关科室间沟通、会诊 及时性和有效性定期评价，对问题进行反馈并整改。 5、访谈相关科室会诊医师对医院相关会诊制度知晓情况。 三、对应评审条款 2.3.4.3 4.2.2.2 4.5.4.1 2.3.4.3 【C】 有保证相关人员 1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。 及时参加急诊抢 2.有病历可证实，需急诊会诊患者 70%以上可在 30 分钟内获得（内 救和会诊的相关 科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科 制度。其他科室 会诊（抽查住院病历证实） 。 接到急诊科会诊 3.相关科室与人员均能知晓与遵循。 申请后，应当在 规定时间内进行 【B】符合 “C，并” 急诊会诊。 1.有病历可证实，需急诊会诊患者 80%以上可在 30 分钟内获得（内 科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科 会诊（抽查住院病历证实） 。 2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A 】符合 “B，并” 1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会 诊记录完整，持续改进会诊质量。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在 30 分钟内获得（内 科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科 等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实） 。 3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命 需紧急手术）手術在 30 分钟内到达手术室的比率 ≥70%。 【C】 1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 4.2.2.2 3.有主管职能部门监管。 执行医疗质量管 理制度，重点是 【B】符合 “C，并” 核心制度。 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 【A 】符合 “B，并” 用监管结果或数据来表达改进的成效。 【C】