最新动脉瘤的指南解读.ppt

颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国） 无症状动脉瘤治疗指征 动脉瘤直径超过5mm 合并危险因素， 5mm以下破裂风险高 症状性颅内动脉瘤 前交通、后交通、后循环动脉瘤 既往有SAH病史 随访动脉瘤瘤体增大或形态变化 多发动脉瘤，年纪50岁以下合并高血压等危险因素 动脉瘤形态不规则、瘤体瘤颈比较大 因诊断动脉瘤导致抑郁、焦虑 颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国） 治疗方案结合多种因素综合考虑 动脉瘤术后的患者应长期随访，尤其是介入栓塞治疗的患者，推荐行脑血管造影检查 Hot Tip 2014年Stroke发表的《未破裂颅内动脉瘤的多学科共识》 未破裂颅内动脉瘤的多学科共识2014 未破裂动脉瘤自然病史未知，预防行动脉瘤治疗仍有争议 非专科医生常根据动脉瘤大小和位置决定是否行手术治疗（ISUIA动脉瘤>7mm） 小动脉瘤常常是导致SAH常见的原因，评估出血风险需进一步考虑其他因素 未破裂颅内动脉瘤的多学科共识2014 已确定的主要因素 患者的年龄、预期寿命 合并的相关慢性疾病（糖尿病、冠心病） 危险因素（家族aSAH史、遗传病史、使用尼古丁） 动脉瘤的位置、大小、形态（不规则、分叶） 动脉瘤的生长速度、变化（非线性生长，可能是插曲式生长，比如突然增大，继而稳定） 合并临床症状（神经症状、占位症状等） 手术风险相关因素 未破裂动脉瘤的治疗术前需充分评估 Hot Tip 2012年Stroke发表的《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南》 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） 发病率、危险因素 预防、诊断 自然病史转归 手术和介入治疗 术中麻醉 术后并发症 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） 动脉瘤危险因素及预防 控制血压能够降低SAH风险（I级B类） 避免吸烟、饮酒降低SAH风险（ I级B类） 讨论动脉瘤破裂风险，除大小、位置、年龄等，还需要考虑形态及动力学（ IIb级B类） 食用蔬菜可降低SAH风险（ IIb级B类） 对SAH家族史或既往SAH患者进行无创筛查时，筛查的风险和益处需进一步评估（ IIb级B类） 动脉瘤术后建议即时行DSA识别动脉瘤瘤颈是否残留或复发（ I级B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） aSAH的自然史及转归 推荐简单有效量表（Hunt-hess, WFNS分级量表）评估SAH患者临床严重程度（I级B类） aSAH再出血发生率高，对怀疑aSAH患者应紧急评估和治疗（ I级B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） aSAH的临床表现及诊断 突发剧烈头痛高度怀疑aSAH（I级B类） 早期诊断包括头颅CT，阴性则进一步行腰穿（I级B类） CTA可指导动脉瘤的治疗方式，但结果不明确，建议行DSA（ IIb级C类） 对CT或MRI都为阴性的SAH患者，建议行脑脊液分析（ IIb级C类） 除CTA非常明确的手术治疗方案，建议行DSA确定治疗方案（I级B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） aSAH再出血的内科治疗 aSAH发病后到手术治疗前，建议静脉滴注药物控制血压平稳，权衡脑灌注与再出血风险（I级B类） 具体血压控制幅度不明确，建议控制在160mmHg以下（IIa级C类） 对于无法早期行手术治疗的aSAH, 再出血几率很高且无禁忌症的患者可给予短期（72h内）止血药物降低再出血风险（IIa级B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） aSAH的手术治疗和血管内治疗 尽早行开颅夹闭或血管内治疗（I级B类） 尽可能完全闭塞动脉瘤（I级B类） 手术方案由经验丰富的外科医生和介入医师共同制定（I级C类） 技术允许，优先考虑血管内治疗（I级B类） 术后复发的患者，强烈建议再次行血管内栓塞或外科夹闭处理（I级B类） 对于合并脑内血肿（＞50ml）或大脑中动脉瘤建议行开颅夹闭，高龄、预后差、基底动脉顶动脉瘤行血管内栓塞治疗（IIb级C类） 支架治疗aSAH增加残死率，应慎重（III级C类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） 动脉瘤术中的麻醉管理 术中可能需要降低低血压的幅度，缩短低血压持续时间（IIa级B类） 动脉瘤手术期间不推荐应用诱导性低温（III级B类） 动脉瘤手术需预防术中高血糖（IIa级B类） aSAH血管内治疗推荐全麻（ IIa级C类） Hot Tip aSAH后CVS和DCI 所有aSAH患者均应口服尼莫地平（I级A类） 推荐维持体液平衡和正常循环血容量，预防DCI （I级B类） 在发生影像学CVS前，不推荐预防扩容或球囊成型术（III级B类） 建议TCD监测CVS发生（IIa级B类） 对症状性CVS，控制血压不能起效的患者，行脑血管成形术或选择动脉内灌注血管活性药是合理的（ IIa级B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） aSAH后脑积水