中医病案评析（内科）.ppt

钟，活动及休息时均有发作，夜间睡眠时亦有发作，从睡眠中痛醒。发作过后做心电图未发现明显缺血表现。发病以来，病人无发热，无恶心、呕吐，无意识丧失，无呼吸困难，无端坐呼吸，双下肢无水肿。自觉疲乏、头晕、痰多。患者既往无高血压、糖尿病，有高血脂病史，体胖。查体所见：口唇无发绀，无颈静脉怒张，双肺未闻及干湿啰音。心率90次/分，律齐，第一心音有力，未闻及杂音。腹平坦、柔软、肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动好。心电图：T波低平，心肌供血不足。 初诊：患者时感心慌、心悸、疲乏、头晕，胸闷不舒，心痛时作，痰多，舌苔腻，脉滑。 证属痰浊阻滞心阳，治宜温补心阳，祛痰宁心。 处方：瓜蒌10g，薤白10g，桂枝10g，甘草10g，陈皮15g，半夏10g，茯苓15g，焦三仙30g，丹参15g，泽泻10g，菖蒲10g，蒲黄（包煎）10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊：服上药6剂无好转，症状变化不大，患者仍时感心慌，心悸，疲乏，头晕，胸闷不舒，心痛时作，痰多，舌苔腻，脉滑， 治疗用温补心阳，祛痰宁心之法。 处方：瓜蒌10g，薤白10g，桂枝10g，苍术10g，陈皮15g，半夏10g，茯苓15g，焦三仙30g，菖蒲10g，蒲黄10g，远志10g，香附10g，黄芪20g，党参10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊：患者服上药12剂，症状明显缓解，患者偶感心慌，心悸，头晕，胸闷 ，头痛，舌苔腻，脉滑， 治疗用温补心阳，祛痰宁心之法佐以活血之品。 处方：瓜蒌10g，薤白10g，桂枝10g，苍术10g，陈皮15g，半夏10g，茯苓15g，焦三仙30g，丹参15g，泽泻10g，菖蒲10g，蒲黄（包煎）10g，厚朴10g，香附10g，黄芪20g，党参10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 四诊：患者服上药6剂后，一般情况好，患者病情明显好转，无心慌，心悸，无头晕，偶有胸闷，心痛，纳差，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。 继续目前治疗，治疗仍用温补心阳，祛痰宁心之法。 处方：瓜蒌10g，薤白10g，桂枝10g，苍术10g，陈皮15g，半夏10g，茯苓15g，焦三仙30g，丹参15g，泽泻10g，菖蒲10g，蒲黄（包煎）10g，厚朴10g，香附10g，黄芪20g，炙甘草10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 五诊：患者继服上药6剂，病情平稳，无心慌心悸，无头晕，偶感胸闷、心痛、纳可，前方再服6剂以巩固疗效。 简析：患者证见心悸，短气，心胸痞闷，胀满，痰多，食少腹胀，舌苔白腻，脉弦滑，是由于痰浊阻滞心阳心气为本证的主要病机，证属痰浊阻 滞心阳，故治宜温补心阳，祛痰宁心。方中用瓜蒌、 薤白、 桂枝温通心胸阳气而化痰浊；半夏、茯苓祛湿化痰，陈皮、香附理气降逆；菖蒲、远志化浊开窍醒神；丹参、蒲黄活血通经；黄芪、甘草益气复脉。全方共奏温通心阳，祛痰宁心之功效。经治医师辨证准确，心中有数，故能执法守方，终获满意效果。 3、气阴亏虚 患者，男61岁，干部。主因心前区憋闷疼痛1年余，伴心悸气短，恐惧感，于1992年4月3日就诊。 患者心前区憋闷疼痛1年余，伴心悸气短、早搏，失眠烦躁、恐惧，每天劳累或情绪波动即心绞痛发作频繁，其疼痛放散左肩背，每次持续2～5分钟，发作时经含服硝酸甘油片始可缓解。曾在当地医院查心电图示：窦性心律，不正常心电图（T）。诊断：冠心病心绞痛。 初诊：胸闷气短，心悸自汗，时有心前区隐痛，劳累后发作明显，神情恐惧，失眠烦躁，偶发早搏，神疲易乏，二便尚调，查血压正常，舌质淡暗，苔薄白，脉细弦，偶有结代。 * * 第二节：内科病案 一、发 热： 1、长期无名高热： 患者，女，34岁，干部。主因发热畏寒、头痛5 天，门诊以发热原因待查于1996年4月1日入院。 患者缘于入院前5天食羊肉汤后出现畏寒、高热、头痛，伴有腹泻、呕吐、稀水样大便，每日4～6次，大便常规未见异常。门诊服用氟哌酸，静脉滴注利巴韦林与青霉素3天，腹泻止而高热不退，体温（T）波动在39～40.2℃之间，持续性头胀痛，暮间阵发性加剧。既往本健。体检：T39.6℃，脉博（P）100次/分，。急性热病容，肝肋下2cm，质软无触痛。白细胞（RBC）15×109～18×109/L， 中性粒细胞（N）0.87～0.92，尿蛋白（+ +）。 入院后行全面检查，先后用青霉素、氯霉素、头孢唑啉钠、甲氧苄啶、利巴韦林和头孢曲松钠联合抗菌抗病毒治疗，同时用吲哚美辛、地塞米松、氢化可的松、柴胡注射液及物理降温等方法，治疗15天无效。体温持续39.6℃左右