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职业暴露登记表职业暴露登记表职业暴露登记表
PAGE 1
PAGE
职业暴露个案登记表
科室: 填报人: 填表日期:
一、基本情况
姓 名
性 别
年 龄
岗位
发生时间
发生地点
暴露时从事何种医疗活动
是否接受职业防护安全培训
二、暴露方式
(一)接触暴露
1、皮肤 无破损 □ 有破损 □
2、黏膜 □
3、接触部位
4、接触面积
Cm2
5、污染物来源
(1)血液 □
(2)何种体液
(3)其他:
(二)针刺或锐器割伤
1、何种器械
(1)空心针 □
(2)实心针 □
(3)其他器械:
2、损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺 低危 □
伤口较深、器皿上可见血液 高危 □
3、污染物来源
(1)血液 □
(2)何种体液:
(3)其他:
(三)其他方式
致伤方式
抓伤 □ 咬伤 □ 其他
破损、出血 有□ 无□
三、暴露源严重程度
(一)
实验室标本
1、血液 □
2、何种体液:
3、其他:
4、病毒含量;滴度低 滴度高
5、其他情况
(二)
来源于患者
患者住院号
性别
年龄
确诊时间
患者病情
无症状 □
HIV感染者 □
其他 □
病毒载量
CD4细胞计数
备注:
HBV:
HCV:
四、暴露后紧急处理
(一)皮肤
1、清水冲洗 是□ 否□
2、是否用肥皂 是□ 否□
3、挤出损伤处血液:是□ 否□
4、消毒药物名称:
5、冲洗时间: 分 秒
(二)黏膜
1、生理盐水 □
2、清水 □
3、其他液体:
4、冲洗时间: 分钟
备注:
五、评估
(一)暴露级别
(1)I级暴露 □
(2)2级暴露 □
(3)3级暴露 □
(二)暴露源头严重程度
(1)轻度 □
(2)重度 □
(3)不明 □
评估人:
六、暴露后预防性治疗方案
1、是否需要预防性用药 是□ 否□
2、用何种药物及用量
(1)
(2)
(3)
3、开始用药时间
4、停止用药时间
5、修改治疗方案
6、不良反应
肝肾功能检查
七、临床观察
暴露后4周内是否出现急性感染症状
是□ 否□
何种症状
持续时间
备注:
八、血清学检查(含HIV、HBV与HCV)
项 目
日 期
结 果
项 目
日 期
结 果
暴露后即刻
4周后
8周后
12周后
6个月
12个月
备注
HBV:
HCV:
九、结论
1、暴露后未感染HIV □
2、暴露后感染HIV □
备注:HBV与HCV感染情况
在场工作人员签名___________ 科室负责人签名 _______________ 院感科负责人签名________________
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