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手术质量与安全监测分析制度
一、为稳步提高我院手术科室手术治疗能力和质量水平,对手术重点质量与安全指标建立数据库,进行监测、分析,持续改进手术科室医疗质量,保障医疗安全,特建立本院手术质量与安全监测分析制度。
二、科主任每月25日前将上一月住院病例依据监测项目逐一填写,上报医务科进行汇总、分析。
三、医务科每季度将手术科室质量与安全指标分析结果上报本院“医疗质量与安全管理委员会”并将结果反馈科室。
附:手术质量与安全监测指标统计分析表
手术质量与安全监测指标统计分析表
(科室 月份)
序号
指标内容
与同期比变化趋势
1
科室运行
(1)门诊人次:去年同期门诊人次:
(2)出院人数:去年同期出院人数:
(3)手术例数:去年同期手术例数:
(4)总收入:元,去年同期收入:元
(5)科室支出:元,去年同期支出:元
(6)药占比:;科室考核线:
(7)实际床位数:;床位使用率:;床位使用率目标值85-93%
(8)出院患者平均住院日:天;去年同期平均住院日: 天
2
医疗质量与安全
(1)危重患者抢救成功率:;目标值:≥85%
(2)清洁手术切口甲级愈合率::;目标值:≥97%
(3)手术前后诊断符合率:目标值:≥95%
(4)住院时间超30天患者例数:。
(5)医疗安全不良事件发生例数;上报例数;
3
病案质量
病案总数:;甲级病案率;甲级病案率目标值:≥90%
病案首页主要诊断正确率:;首页各项信息正确率:;
出院病历3个工作日归档率;目标值:≥95%
4
合理用药监测指标
(1)住院患者抗菌药物使用率%;科室考核线:
(2)抗菌药物使用强度DDD;科室考核线:
(3)微生物检验样本送检率 %;目标值:≥30%
(4)I类切口预防使用抗菌药物使用率%。目标值:≦30%
5
医院感染控制质量监测指标
(1)呼吸机相关肺炎发病率%
(2)留置导尿管相关泌外系感染发病率%
(3)血管导管相关血流感染率%
(4)手术部位感染发病率%(手术后感染例)
(5)手卫生洗手依从性:目标值:≥95%
(6)手卫生洗手正确性:目标值:≥95%
6
手术并发症与患者安全监测指标
(1)择期手术后并发症发生率%(肺栓塞例、深静脉血栓例、败血症例、出血或血肿例、伤口裂开例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理代谢紊乱例、肺部感染例、人工气道意外脱出例)。
(2)产伤发生率%
(3)因用药错误导致患者死亡发生率%
(4)输血人数:发生输血反应人数:输血反应发生率:
(5)发生输液反应人数:
(6)手术过程中异物遗留发生率 %
(7)医源性气胸发生率%
(8)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%
7
重点疾病
病种名称
总例数
死亡例数
2周与1月内再住院例数
平均住院日
平均住院费用
(1)
(2)
(3)
(4)
8
重点手术
病种名称
总例数
死亡例数
术后(15天内)非计划再次手术例数
平均住院日
平均住院费用
(1)
(2)
(3)
(4)
9
单病种质量监测指标
病种名称
总例数
符合监测指标例数
平均住院日
平均住院费用
(1)
(2)
(3)
(4)
10
临床路径管理
(1)病种名称,开展例,入组率%。完成率%
(2)病种名称,开展例,入组率%。完成率%
(3)病种名称,开展例,入组率%。完成率%
分析及整改措施:(主要针对存在问题或超标指标进行分析)
本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有:,其他指标均控制在核定标准内。
指标分析
存在问题:
改进措施:
2、指标分析
存在问题:
改进措施:
科主任(签名):质控员(签名):填表日期:年月日
备注:1、此表自2015年1月开始使用。2、数据来源有两种方式:①医院统计部分由相关职能科室提供,医务科统一在内网发布。②科室自行收集统计指标。3、此表每月25日前科室质控员填写完成,电子版上报医务科,纸质版科室存档。4、重点手术:①本专业四级(甲级)手术,有相对禁忌症手术和新开展手术。②各种原因导致严重毁容或致残的手术。③可能引起司法、医患纠纷的手术。
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