床旁呼吸力学监测与其在机械通气中应用.ppt

ACMV中的流速不协调 原因 固定流速 峰流速不够 潮气量不够 对策 上调流速 采用压力限制方式 采用PCV－VA V * 呼吸功（WOB） 总呼吸功（Wtot）：病人和呼吸机所做的功之和 病人呼吸功（Wpat）:在自主呼吸中测得的病人所做的功 呼吸机呼吸功（Wven）：机械通气时呼吸机所做的功 附加功（Wimp）：克服呼吸机管路和气管插管所做的功 生理功（Wphy）：克服呼吸系统阻力所做的功 弹性呼吸功（Wela）：克服呼吸系统弹性阻力所做的功 粘性阻力呼吸功（Wres）：克服呼吸道粘滞阻力所做的功 Wtot＝Wpat＋Wven＝Wimp＋Wphy 呼吸功的组成 呼吸功的测定方法 计算公式 WOB=?Pdv，为压力－容积曲线下的面积 WOBp=(PEE－POES)dV+2*CCW/VT 其中PEE为呼气末食道压，POES为每一次呼吸开始的食道压，CCW为胸壁顺应性（假定为0.2L/cmH2O） 呼吸功的图解法 影响呼吸功测定的因素 食道压的准确性 胸壁顺应性：呼吸肌必须放松 肺气容积和气道口测定容积的不一致性 胸腹部的变形：如腹胀和人机对抗时，呼吸肌未完全放松 其他未考虑的呼吸功的组成部分 呼吸功的单位 J/min：每一次呼吸的呼吸功×呼吸频率 正常值为3.9 J/min J/L：(J/min)/MV，个体越大，其值越大，并与呼吸阻力成正相关，便于个体间比较。 正常值为0.47 J/L 监测呼吸功的意义 选择通气模式 调节呼吸支持水平 指导撤机：<0.75J/L脱机多能成功 评价呼吸机管路对呼吸功的影响 定量评价人机协调性 压力－时间乘积（PTP） 概念 PTP＝肌肉收缩时间×肌肉产生的压力变化 真实地反映了呼吸肌的努力，与呼吸氧耗的相关性比呼吸功更好。 计算方法：通过食道压曲线进行计算 PTP＝{（POEE-PES）+（Vol/CCW）}dt/tmin 呼吸中枢驱动力 影响呼吸中枢驱动力的因素 呼吸前负荷 呼吸后负荷 呼吸肌的功能状态 吸气0.1秒末闭合气道压（P0.1） 测定方法：FRC位阻断气道0.1秒 无流速变化 无容积变化 与呼吸阻力无关 P0.1仅反映呼吸中枢的驱动作用 P0.1的临床应用 监测呼吸中枢的化学感受反应 调节PSV的压力支持水平 指导撤机 影响P0.1测定的因素 呼气末肺容积： 气道塌陷:使气道压力的变化在相当的程度上滞后于食道压的变化，使实测压力明显低于实际值。 胸壁变形：使呼气末肺容积发生改变 呼气肌用力：使呼气末肺容积低于FRC 驱动压力波形：压力－流速时相滞后 呼吸中枢驱动力 平均吸气流速（VT/TI） 与PCO2 水平直接相关，重复性好 过低估计呼吸中枢驱动水平 呼吸肌肌电图（EMG） 所有呼吸肌肌电的综合反映 受附近肌肉肌电的影响大，个体间可比性差 呼吸肌肌力 肺活量（VC） 最大吸气压（MIP） 反映所有呼吸肌肌力的总和 跨膈压（Pdi）=Ppl-Pab=Peso-Pga 反映膈肌肌力 呼吸肌耐力 ——指呼吸肌维持一定的力量或作功时对疲劳的耐受性。耐力比力量更重要。 MV/MMV 膈肌张力－时间指数（TTdi） TTdi=Pdi/Pdimax*Ti/Ttot EMG 高频波/低频波?，表明呼吸肌耐力? 呼吸浅快指数（f/VT） 呼吸力学曲线（环） 推算指标：顺应性、呼吸功 气流受限和肺过度充气的判断 确定潮气量和最佳PEEP 判断触发灵敏度是否合适 人－机协调的监测 气道分泌物过多的判断 支扩药物效果的判断 呼吸机管道系统密闭性的判断 压力－容积环（P-V环） 静态P－V环 动态P－V环 大注射器法描记P-V曲线 呼吸机法描记P-V曲线 低流速法描记P-V曲线 临床应用 调节PEEP： Pinflex+2～3cmH2O 计算呼吸系统顺应性（Crs） 调节潮气量：使气道压低于Pdeflex 测定肺泡复张容积 Step 1: 测量PEEP所致的?FRC(吸气末撤掉PEEP并延长呼气时间) ?FRC＝VE(ZEEP) － VE(PEEP) Step 2: 分别描计ZEEP和PEEP的P－V曲线 Step 3: RV= V20(PEEP) + ?FRC ? V20(ZEEP) 描记和应用P－V曲线注意问题 在肌松状态下进行测量 动态监测 低位拐点的判断：肉眼法和计算法，部分病人找不到Pinflex，或范围较大 最佳PEEP是一平均值，相对于大多数肺泡而言为“ 最佳” 综合评价PEEP的调定：最大氧运输量(DO2)、最低