(李湘民)急性心衰－2005ESC指南-.ppt

* * * * * * * PROACTION试验是脑利钠肽治疗急性失代偿性心衰门诊病人的前瞻性随机试验的首字母缩写。本试验评价了脑利钠肽对急诊失代偿性心衰病人用药的安全性。237个病人在标准治疗的基础上，分别以静脉脑利钠肽或者安慰剂治疗至少12小时。 * Proacation的一个重要的结论之一，单列一张幻灯说明BNP的对血压的影响是选择性的，血压较高的病人降低心脏负荷，血压较低的病人不会降低灌注 * * 和安慰剂相比，对于收缩压SBP本来较高的病人，脑利钠肽有更明显的降压作用，而对收缩压本来较低的病人，脑利钠肽没有明显的降压效果（SBP, >140 mm Hg: nesiritide, ?28.7 mm Hg, vs placebo, ?8.4 mm Hg [P < .001]; SBP, 101-140 mm Hg: nesiritide, ?12.3 mm Hg, vs placebo, ?5 mm Hg [P < .017]; SBP, <101 mm Hg: nesiritide, ?1.2 mm Hg vs placebo, +16.7 mm Hg [P < .03]）。试验中2组的低血压发生率相近。试验结果说明，对急诊心衰病人脑利钠肽的早期用药是安全和有效的。 * * 美托拉宗(Metolazone)为非噻嗪类利尿降压药，化学名为7-氯-1，2，3，4-四氢-2-甲基-3-(2-甲基苯基)-4-氧代-6-喹唑磺酰胺。与氢氯噻嗪等不同，其利尿作用在肾功能减退时也不减弱，作用部位除远曲小管和袢升支远端外，还作用于近曲小管，利尿期长，一次剂量可维持利尿作用12～24小时，与呋塞米联用，利尿效果极佳，对伴肾功能不全的患者，非常有效。文献报道，对于常规治疗法无效的难治性充血性心衰，口服美托拉宗1.25~10mg/日, 获得显著疗效。临床用于治疗水肿(可用于肾功能不全的患者)、高血压及常规治疗法无效的难治性充血性心衰等。 * 多巴胺：剂量依赖性： <2ug/kg.min:扩血管； >2ug/kg.min: 强心；>5ug/kg.min:它作用于a受体，增加外周血管阻力 多巴酚丁胺：2-3ug/kg.min; 2-20ug/kg.min; 应用beta阻滞剂后，多巴酚丁胺15－20ug/kg.min才能恢复其作用。 PDEIs: 介于强心和扩血管药物之间； β阻滞剂使用不影响其强心作用； 左西孟旦：促进收缩蛋白对钙离子的敏感性，强心；促进平滑肌钾通道的开放，扩血管作用。 本品具有独特的双重作用模式，能增加心脏输出，并使血管扩张，在改善心脏泵血功能时并不增加心率，有效缓解症状，改善预后；本品也能使静脉、动脉和脑血管扩张，降低前负荷和后负荷，改善冠状血流。急性心肌梗死病人使用本品，其血液动力学和临床症状均可获得明显改善。本品不影响心肌舒张，也不增加恶性心律失常危险。在心肌缺血和再灌注损伤时具有心脏保护作用。本品耐受良好，与其他心血管系统药物如β阻滞剂，ACE抑制剂、钙拮抗剂、硝酸酯类药物、地高辛、华法林、阿司匹林等联用时，一般较为安全 上市前完成的临床试验 研究代码 病例数 试验设计 用药剂量 704.325[1] (有效性试验) 127 多中心、随机、双盲、对照 对照为 5％GS空白对照，试验组分2组，分别按0.015、 0.03 μg/kg/min连续静脉滴注6小时 704.326[1] (可比性试验) 246 多中心、随机、开放性、活性对照设计 对照组为标准治疗(利尿剂＋GNT ＋ Dob/Mil) 试验组分2组，分别按0.015、0.03 μg/kg/min连续静脉滴注25-40小时 704.339[2] (VMAC) 489 随机、双盲、硝酸甘油对照 对照组静脉硝酸甘油，试验组按2.0μg/kg bolus +0.01 μg/kg/min连续静脉滴注24小时 [1] Colucci,WS, et al. NEJM 2000;343(4):246-233 [2] Publication Committee for the VMAC Investigator. JAMA 2002;287:1531-1540 上市后完成的多中心临床试验 试验代码 病例数 试验设计/目的 FUSION-Ⅰ试验[1] (704.348) N=210，38中心 多中心、随机、开放性研究 心衰长期治疗的疗效和耐受性 PRECEDENT试验[2] (704.329) N=246，25中心 前瞻性、随机开放、多巴酚丁胺对照 心律失常发生率研究 PROACTION试验[3] (704.341) N=237，28中心 多中心、随机、双盲、对照研究 急诊室用药研究 脑利钠肽vs多巴酚丁胺/米力农死亡率研究[4] N=2130，32