促进企业创新直接保证推荐申请表（108年5月版本）.doc

PAGE PAGE 1 促進企業創新直接保證推薦申請表 （108年5月版本） 請勾選檢核 項目 □ 1.符合行政院核定「中小企業認定標準」之中小企業。 □ 2.企業或關係人使用票據未受拒絶往來處分。 □ 3.企業或關係人無債務本金逾期尚未清償，或未依約定分期攤還已超過一個月，或應繳利息尚未繳付延滯期間已超過三個月情形。 (註：上述所稱關係人係指負責人、負責人配偶、負責人擔任負責人之關係企業及負責人之配偶擔任負責人之關係企業。) □ 4.企業無重大違法(欠稅、重大違反環保、勞安、食安等情事)。 □ 5.企業淨值(權益總額)為正值(期中財務報表已轉為正數者不受此限)。 企業名稱 統一編號 負責人 手機 聯絡人 職稱 電話 傳真 E-mail 公司登 記地址 實際營業 地址 □同公司登記地址 通過計 畫名稱 計畫期間 自 年 月 日起至 年 月 日止 核定 計畫總經費 元 核定 補助款 (輔導款) 元 貸款金額、貸款期間、償還方式 □1.營運週轉金新臺幣　 元，貸款期間　　 年，分期償還、□其他： 　 。 □2.資本性支出新臺幣　 　 　元，貸款期間　 　年，分期償還、□其他： 　 。 □3.履約保證新臺幣　　 　元，貸款期間　 　年，屆期解除保證責任。 ※申請貸款之總金額以核定計畫總經費之八成再扣除補助款(輔導款)後之金額為上限。 ※本企業知悉下列情事： 本企業瞭解中小企業信用保證基金辦理「促進企業創新直接保證方案」及直接信用保證申請須知所載事項，並同意申請案核准後，恪守貴基金「直接信用保證要點」各項規定。 本企業所提供之各項資料及附件均按實填列並不侵害他人之專利權、專門技術及著作權等相關智慧財產權，否則願負一切法律責任。 本企業瞭解貴基金或經濟部或經濟部委託之計畫管理單位得依職權要求本企業另行補充相關文件資料，或對本企業之申請案保有准駁的權利，且申請表及檢附之相關文件一經受理後，不得再要求返還。 本企業瞭解貴基金所核發之承諾通知書需由企業自行洽妥合適之銀行承作，且承諾通知書並非銀行同意融資的必要條件，銀行仍保有最後准駁的權利。 此致 經濟部中小企業處暨財團法人中小企業信用保證基金 企業 蓋章 印 印 負責人 蓋章 印 印 附件一企業資料表 附件一 一、通過計畫類型 計畫種類 計畫申請者 □ 1.小型企業創新研發計畫 (中央型SBIR) □個別申請 □聯合申請 □ 2.A+企業創新研發淬鍊計畫 □個別申請 □聯合申請 □ 3.業界能專計畫 □個別申請 □聯合申請 □ 4.服務業創新研發計畫 (SIIR) □個別申請 □聯合申請 □ 5.協助傳統產業技術開發計畫 (CITD) □個別申請 □聯合申請 □ 6.產業升級創新平台輔導計畫 □個別申請 □聯合申請 □ 7.數位內容產業發展補助計畫 □個別申請 □聯合申請 □ 8.資料經濟生態系推動計畫 □個別申請 □聯合申請 □ 9.製造業價值鏈資訊應用計畫 □個別申請 □聯合申請 □10.關鍵化學材料缺口鏈結推動計畫 □個別申請 □聯合申請 □11.中小企業城鄉創生轉型輔導計畫(SBTR) □個別申請 □聯合申請 □12.跨境電子商務交易躍升旗艦計畫 □個別申請 □聯合申請 □13.國際創業聚落示範計畫 □個別申請 □聯合申請 □14.前瞻基礎建設計畫-普及智慧城鄉生活應用計畫-擴大行動支付普及應用服務補助計畫 □個別申請 □聯合申請 二、企業基本資料 負責人 身份證 字　號 配偶姓名 身份證 字　號 出生年月日 學經歷 從事本業年資 年 實際經營者 □同負責人 身份證 字　號 學經歷 出生年月日 從事本業年資 年 財務主管姓名 職稱 任職年資 年 成立日期 資本額 元 員工人數 人 主要營業項目 營業場地 面積 坪， □自有 □租用， 每月租金 元 工廠地址 (所屬工業區) 三、產銷情形 1.主要產品銷售情形(最近三年度) 公司主要產品(服務)項目 年度 年度 年度 該產品占全年度營收比率 該產品占全年度營收比率 該產品占全年度營收比率 ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ 2.主要銷售對象（最近一年度） 主要銷售廠商 統一編號 產品名稱 占全年度營收比率 收 款 條 件 現金(T/T) 期票 L/C 其他 天 ％ 天 ％ 天 ％ ％ 天 ％ 天 ％ 天 ％ ％ 天 ％ 天 ％ 天 ％ ％ 3.主要進貨廠商