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个人健康信息承诺书
姓名 身份证号
性别 手机号码
本人承诺:
1. 本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例
2. 本人没有与肺炎确诊病例或疑病例密切接触
3. 本人过去 14 天没有与来自疫情重点地区(确诊病例累计超过 500 例的省份)
人员有密切接触
4. 本人过去 14 天没有去过疫情重点地区(确诊病例累计超过 500 例的省份)
5. 本人没有被留验站集中隔离观查或留观后已解除医学观察
6. 本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状
本人对上提供的健康相关信息的真实性负责,如因信息不实引起疫情传播和
扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人:
年 月 日
说明: 1. 各省确诊病例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。
2. 法律责任:根据《刑法》第三百三十条规定:拒绝执行卫生防疫机构
依照传染病防治法提出的预防、控制措施的,引起甲类传染病传播或者
传播严重危险的,处三年以下有期徒刑或者拘役;后果特别严重的,处
三年以上七年以下有期徒刑。
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