混合痔_入院记录.docVIP

淮 安 市 淮 阴 区 丁 集 中 心 卫 生 院 入　院　记　录 姓名：陈建平 床号：016 科别：住院外科 病区：四 住院号：133072 淮 安 市 淮 阴 区 丁 集 中 心 卫 生 院 第 页 姓名： XXX 职业： 农民 性别： 男 工作单位： - 年龄： 25岁 住址： 淮阴区王营镇三朱村09组 婚姻： 已婚 供史者： 本人 出生地： 江苏淮阴 入院日期： 2013-05-27，08:3 民族： 汉族 记录日期： 2013-05-27，08:4 【主诉】间歇性便血10年。 【现病史】患者10年前始有便血，为鲜血，量少，便后可自止，自予“痔疮膏”治疗后便血可渐好转，但此后反复发作，常于过食辛辣饮食后发作或加重，对症治疗后渐好转，如此间歇性发作，并于今日来我院就诊，门诊经检查拟“混合痔”遂收入本科。病程中患者腹痛、腹胀、腹泻，无胸痛、胸闷、心悸，无畏寒、发热，无尿频、尿急。现患者一般情况可，食欲、精神可，大小便正常。 【既往史】患者无肝炎、结核病史，无药物、食物过敏史，无其他重大手术及外伤史，无血液制品使用史。 【个人史】出生成长于原籍，无日本血吸虫病疫水接触史，未到过其他传染病流行区，无外地久居史，生活条件一般，否认毒物、放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好。 【家族史】否认有糖尿病、血友病、高血压等家庭性遗传性疾病史，无肝炎、结核等传染性疾病史。 体 格 检 查 体温 36.7℃ 脉搏 81次/分 呼吸 19次/分 血压 神志清，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，未见肝掌、蛛蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染；结膜无充血、苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，双侧触觉语颤对称，无增强及减弱，心前区无隆起，无震颤，心浊音界正常，心率81次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性；腹平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，肝脾肋下未触及异常，腹部无压痛，无反跳痛，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门直肠见专科情况；外生殖器发育正常；脊柱无侧弯畸形，无压痛、叩击痛，四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。 专 科 情 况 肛周无红肿，KC位3、9、11点肛缘见皮坠，无红肿，质软，肛门括约肌不松弛。KC位3、9、11点肛管内可触及质软肿物。肛门镜检：KC位3、9、11点见肛管内跨齿线肿物，KC位3点上方粘膜糜烂有渗血点。 实验室及器械检查 （暂缺） 初步诊断： 混合痔 XX 20130527 08:45:00