佛山市特困人员供养申请调查报告.doc

佛山市特困人员供养申请调查报告 　　　 　　： 本□镇（街道）□村（居）委会 调查小组接受委托，对　　　　　的特困人员供养申请进行入户调查核查，现将调查核实结果报告如下： 一、该家庭基本情况 姓名 关系 性别 年龄 就业情况与劳动能力 健康状况 月收入 是否同一户籍 非共同生活的法定（赡养、抚养、扶养）义务人 （城镇）该家庭人口 人，家庭总收入 元/月，其中包括：工资收入 元/月，股份分红 元/月，临散工收入 元/月，房屋出租 元/月，种养收入 元/月，赡（抚）、扶养费 元/月，其他收入 　　 元/月。家庭人均月收入为 元。 （农村）该家庭人口 人，家庭总收入 元/月，其中包括：股份分红 元/月，种植收入 元/月，畜牧养殖收入 元/月，渔业收入 元/月，赡（抚）、扶养费 元/月，工资收入 元/月，其他收 入 　　元/月。家庭人均月收入为 元。 二、该家庭综合困难需要救助情况： 三、该家庭入户调查情况（共同生活家庭成员名下财产情况）： 房产：建筑面积：　　　平方米，使用面积：　　　平方米，房产（建房）证号：　　　 ，住房结构：　　　，属于　　　房（商品房、经济适用房、单位福利房、拆迁安置房、自建住房、其他自有、廉租房、其他租赁公有、租赁私有、借住或其他）。 住房地址：　　　 有价证券：□有 □无，市值： 元； 银行存款：□有 □无，市值： 元； 机动车：□有 □无， 辆，品牌型号： ； （选择有/无请在前面打“√”） 其他情况： 四、该家庭公示情况及民主评议情况： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 核查小组成员签名：　　　　　　　镇（街道）/村（居）委会盖章： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日 申请人（被调查人）签名：