急性冠脉综合征的治疗.ppt

急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 无ST段抬高的心梗 不稳定心绞痛 急性心梗 非Q波心梗 Q波心梗 （非透壁心梗） （透壁性心梗） * 急性冠脉综合征的治疗 ★急性冠状动脉综合征的定义和分类 ★有关急性冠脉综合征危险分层问题 ★有关急性冠脉综合征的治疗问题 急性冠状动脉综合征的定义和分类 定义：急性冠状动脉综合征(acute coronary syndomes , ACS) 是从不稳定性心绞痛到Q波心肌梗死的一组临床综合征 ，通常(但并非总是)由于CAD所致，在病理生理上有很多相似之处。 急性冠状动脉综合征的分类 ： ★ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 ◆非Q波心肌梗死NSTEMI（CK-MB大于正常上限的2倍） ◆不稳定性心绞痛UAP（CK-MB小于正常上限的2倍） ★ST段抬高的急性冠状动脉综合征—— 急性Q波心肌梗死STEMI 有关急性冠脉综合征危险分层问题 ★急性冠脉综合征危险分层指标 ★Braunwald不稳定性心绞痛的分型 ★不稳定性心绞痛临床危险度分层 ★无ST段抬高的AMI的危险性分层 ★ACS介入治疗的死亡和心梗危险分层 急性冠脉综合征危险分层指标 临床资料 心电图改变 生化指标 冠脉造影 临床资料 　 (1) 年龄：高龄(≥ 70岁 )患者危险性高　 (2) 病史：有静息心绞痛发作者危险性高。依据 Braunwald 的不稳定心绞痛分级：Ⅲ级患者(48小 时内有静息心绞痛发作)的住院期急性心肌梗死和 死亡率比Ⅱ级患者(48小时以外至1 个月内有静息 心绞痛发作)明显增高( 11% vs. 4 % )。　　(3) 伴随疾病：以合并糖尿病者危险性高。 心电图改变 ◆ST段水平下降 ≥ 0.1 mv 或新出现 LBBB 者危险性最高 ◆ST 段升高 ≥ 0.1 mv 者为次 ◆单纯 T 波改变或心电图正常者危险性低 　　(1) 心肌酶谱：包括CK、CK-MB、肌红蛋白(Myoglobin)、肌钙蛋白T 和I( TnT、TnI ),可以反映心肌损害情况。其中以 TnT和 TnI 最为敏感和特异。　　 (2) 炎症指标：CRP作为炎症指标已被广泛应用,具有独立的预后判断价值。有报告指出Braunwald Ⅲ 型不稳定心绞痛(UA)患者中CRP升高占50 % ～ 70 % ,其中40 % ～ 50 % 患者的CRP和白细胞介素6( IL6 )升高可持续至3 个月,并与再发UA和MI有关。另一组研究结果示AMI发病前有不稳定心绞痛发作病史者入院时CRP升高占90%,AMI为突发者,入院时CRP升高仅30 %。研究还发现3 ～ 6个月随访的死亡率和AMI 发病率随CRP 浓度升高而增加。 生化指标 有以下表现者为高危险性：　　(1) 危险性随病变血管支数、病变弥漫程度、小血管病变、闭 塞血管病变数而增高。　　(2) 左主干病变　　(3) 含血栓性病变(见图1) (4) 病变形态复杂,行介入治疗难以或无法植入支架。(见图2) 图1 图2 冠脉造影 Braunwald不稳定性心绞痛的分型 Braunwald按照心绞痛的严重程度、临床情况和抗心肌缺血的治疗强度将不稳定性心绞痛分型。这种分型反映了不稳定性心绞痛的危险程度，目前在国际上普遍采用，较为实用： A 继发性B 原发性 C 梗死后（梗死后2周内） 2．临床情况 I 初发或者恶化型劳力性心绞痛II 休息时胸痛，亚急性（2-30天前） III 休息时胸痛，急性（48小时以内） 1．胸痛程度 Braunwald不稳定性心绞痛的分型 不稳定性心绞痛临床危险度分层 阴性或弱阳 ST段1mm，持续时间20分 ①1个月内出现的静息心绞痛，但48h