2019成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识.ppt

成人暴发性心肌炎诊断和治疗 中国专家共识（ 2019 ） 心血管一病区 任娟 2019-11-19 2020/2/27 心肌炎 简介 ? 心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏 功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。病因 包括感染、自身免疫疾病和毒素、药物毒性 3 类。 ? 临床上可以分为急性期、亚急性期和慢性期。 急性期一般持续 3 ～ 5 d ，主要以病毒侵袭、复制对心 肌造成损害为主； 亚急性期以免疫反应为主要病理生理改变； 少数患者进人慢性期，表现为慢性持续性及突发加重的 炎症活动，心肌收缩力减弱、心肌纤维化、心脏扩大。 各种病毒都可引起心肌炎 感染 营养不良、酗酒、妊娠 劳累、寒冷、缺氧 病毒性心肌炎 肠 道 呼吸道 其 他 柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒 流感病毒（ A 和 B 型）、腮腺炎病毒 风疹、疱疹、麻疹、肝炎、 HIV 等 病因： 病毒性心肌炎 临床分型 ? 亚临床型： 无自觉症状， ECG ST-T 改变或早搏。 ? 轻症自限型： 病毒感染后 1 ～ 3 周，轻度不适， ECG ST-T 改变或早搏， CK-MB 一过性升高，无心脏 扩大、心力衰竭， 1 ～ 2 月后逐渐康复。 ? 隐匿进展型： 一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩 大，表现为扩张性心肌病。 ? 急性重症型： 病毒感染后 1 ～ 2 周内出现心脏扩大、 心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。 ? 猝死型： 常在运动中猝死。 心肌炎 简介 ? 普通急性心肌炎临床表现差异很大，多数表现为活动后 轻微的胸闷心悸不适，重者也可出现急性左心功能衰竭 甚至猝死，因此需根据病情严重程度进行个体化治疗。 ? 暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，主要特 点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血液 动力学异常 ( 泵衰竭和循环衰竭 ) 以及严重心律失常，并 可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。 暴发性心肌炎 简介 ? 暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，在组织学和病理学 上与普通病毒性心肌炎比较并没有特征性差别，其更多 的是一项临床诊断。 ? 一般认为，当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出 现严重心力衰竭、低血压或心原性休克，需要应用正性 肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗时，可以 诊断为暴发性心肌炎。 ? 值得注意的是，本病症早期病死率虽高，但一旦度过急 性危险期，长期预后良好。（ 11 年随访，暴发 VS 普通急 性， 93% ： 45% ） 暴发性心肌炎 发病特点 ? ①起病急骤，病情进展及其迅速，患者很快出现血流动 力学异常（泵衰竭和循环衰竭、严重心律失常），并可 伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。但是， 若救治得当，患者心功能可完全恢复，预后较好，极少 出现后遗症。 ? ②暴发性心肌炎可发生于任何年龄（ 2 岁 ~82 岁，均可 见），儿童及青壮年多见；男女发病没有差异。 暴发性心肌炎 发病特点 ? ③可发生于任何季节，冬春季多发。 ? ④暴发性心肌炎主要由病毒感染引起，流感及副流感病 毒、腺病毒及其他多种病毒均可引发。此外，自身免疫 性疾病、药物毒性、药物过敏等非病毒性因素也可导致 暴发性心肌炎的发病。临床分期主要为：急性期、亚急 性期、慢性期。因此，应早期进行干预治疗。 暴发性心肌炎 发病机制 ? 病毒感染是主要途径， 致病途径：直接损伤、免 疫损伤 第一阶段：直接损伤： 病毒 ? 病毒血症 ? 侵入心 肌 ? 病毒复制（受染后 6 ～ 7 天） ? 心肌受损（病 毒感染阶段） 第二阶段：免疫损伤： 病毒 ? 病毒血症 ? T 细胞、 K 细胞参与 ? 形成免疫复合物 ? 损伤心肌（自身免 疫反应阶段） 第三阶段： 多种至炎细胞因子和 NO 等介导的心肌 损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶段） 暴发性心肌炎 病 理 ? 典型病变：心肌细胞水肿，凋亡和坏死，炎细胞 浸润 ? 病理生理学改变与心肌炎临床表现严重程度并不 呈对应关系，暴发性心肌炎更多是临床诊断。 ? 暴发性心肌炎重要特点是急性期病情异常严重， 但度过危险期后患者预后良好，这也是本病与急 性心肌炎和其他心血管病的重要区别之一。 病毒性心肌炎 病理 组织学特征： 心肌细胞溶解 间质水肿 炎细胞浸润等 临床评估 诊断描述 起病急，进展迅速为特点，很快出现严重心力衰 竭、循环衰竭（低血压或心源性休克）、以及各 种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能 衰竭，通常需要使用血管活性药物、正性肌力药 物来维持基本循环，或者需要机械循环和呼吸辅 助治疗。 临床评估 症状 1. 病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、 咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状。许多患者早期 仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻， 可持续 3~5 天或更长。 2. 心肌受损表