ESC指南及新观点解读解析.ppt

依诺肝素在肾功能正常及肾功能不全 患者中的出血并发症 Pharmacotherapy 2000;20(7):771-775 ? 过去的研究提示，低分子肝素具有更为可靠的抗凝效 果，有一定的出血风险。 ? Past studies suggested that LMWH provides more reliable anticoagulation at a small but real bleeding price ? 也要注意，老年患者中要调整低分子肝素（依诺肝素 ) 的剂量 ? Also notable that LMWH dose was adjusted in elderly TIMI-25 提示：未调整剂量的 75 岁患者大 出血增加 Ferguson Heartbeat ACC2006 ? 75 y : ? 30 mg 负荷剂量 静推 皮下 1.0 mg/kg q12h 2-8 天 ? ≥ 75 y : 无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q12h 2 － 8 天 ? CrCl ≤ 30 ml/min: 1.0 mg/kg q24 h 1.1 0.5 2.9 1.7 1.9 0.7 3.3 1.6 0 1 2 3 4 5 大出血 ICH 大出血 ICH 事 件 发 生 率 ( % ) UFH 依诺肝素 75 岁 (n=17,814) ≥75 岁 (n=2,513) RR 1.67 P0.0001 RR 1.44 p=0.06 RR 1.15 P=0.52 RR 0.95 P=0.85 不同治疗组患者肾功能与疗效及安全性终点的 关系 ESC 指南及新观点解读 ACS 抗凝治疗的新问题 ? ESC 指南推荐 ACS 患者急性期治疗策略 ? ESC 指南对出血并发症的新观点 ? ACS 合并肾功能不全患者的 LMWH 使用特点 及中国 ACS 行 PCI 患者肾功能状态调查 ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS ( 4) 侵入性策略 vs. 保守策略 1. 来自 RITA-3 、 FRISC-2 试验的长期随访 和 Mehta 进行的荟萃分析 得到的新数据显示，死亡和 心肌梗死的风险显著降低 2. ICTUS 试验 显示出 早期风险 （紧急侵入性治 疗组血运重建后第 1 个月死亡和心肌梗死发生 率增加） 3. Mehta 荟萃分析 显示出 早期风险 ICTUS Lancet 2007;369:827 RITA-3 Lancet 2005;366:914 FRISC 2 Lancet 2000;356:9-16 Mehta JAMA 2005:293:2908 ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS ( 5) 处理策略 确诊 ? 常规临床生化检查，特别是肌钙蛋白 （就诊时和 6 ~ 12 小时后）和根据诊断流程的其他标志 物（如： D- 二聚体、 BNP 、 NT-proBNP ） ? 重复、或最好连续监测 ST 段变化（若条件允许） ? 根据不同诊断进行超声心动图、 MRI 、 CT 或核医学检测（如：主动脉壁夹层、肺栓塞） ? 抗心绞痛治疗的效果 ? 风险评分评估 ? 出血风险评估 紧急 120 分钟 1- 难治性心绞痛 2- 强化抗心绞痛药物治疗仍反复发 生心绞痛，伴有 ST 段压低 ( 2 mm) 或 T 波倒置较深 3- 心力衰竭或血流动力学不稳定的 临床症状 4- 致命性心律不齐 （心室颤动或 室性心动过速 ） 早期 72 小时 肌钙蛋白水平升高 ST 段或 T 波动态改变 糖尿病 肾功能减低 ( GFR 60 ml/min/1.73m2 ) LVEF 40% 心肌梗死后早期心绞痛 PCI 后 6 个月内 曾行 CABG 中度至高度风险 ( GRACE 风险评分 ) 择期 无反复发作胸痛 无心力衰竭体征 初次或第二次 ECG 未见异常 （ 6~12 小时） 肌钙蛋白未见升高（就诊时， 就诊后 6 ~ 12 小时） ESC Guidelines for the Management of