肺炎克雷伯杆菌肺炎.docxVIP

克雷白杆菌肺 炎（ Klebsiella pneumonia ）：近 20 余年来，该菌已成为 院内获得性肺炎的主要致 病菌，耐药株不断增加，且 产生超广谱酶，成为防治中的 难点。本病多见于中年以上 男性，起病急、高热、咳嗽、痰多及胸痛，可有发绀、气急、心悸，约 半数患者有畏 寒，可早期出现 休克 。临床表现类似因为的肺 炎球菌肺炎，但其痰常呈 粘稠脓性 ，量多、带血 ，灰绿色或砖红色 、胶冻状 ，但此类典型的痰液并不多见 。胸部 X 线 表现 常呈多样性，包括大 叶实变，好发于右肺上 叶、双肺下叶 ，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶 间隙下坠。 严重病例有呼吸衰竭、周围循环衰竭。慢性病程者表现为咳嗽、 咳痰、衰弱、贫血等。克雷白杆菌 肺炎的预后较差，病死率高。临床表现：① 发病骤起，出现呼吸困难； ②年长儿 有大量黏稠血性痰，但婴儿少见 ； ③由于气 道被黏液梗阻，肺部体征较少或 完全缺乏； ④病情极 为严重，发展迅速，患儿常呈休 克状态； ⑤ X 线胸片示肺段或大叶性致密实 变阴影 ，其边缘往往膨胀凸出 。可迅速发展到 邻近肺段，以 上叶后段及下叶前段较多见； ⑥常见并 发症为肺脓肿，可呈多房性蜂窝状，日后形成 纤维性变；其次为脓胸及胸膜肥厚 。治疗尚缺乏有效抗菌药物。 临床病理： 肺炎克雷白杆 菌为革兰阴性杆菌，常存在 于人体上呼吸道和肠道，当 机体抵抗力降低时，便经呼吸道进 入肺内而引起大叶或小叶融合 性实变，以上叶较为多见。病变 中渗出液粘稠 而重，致使叶间隙下坠。细 菌具有荚膜，在肺泡内生长繁 殖时，引起组织坏死 、液化、形成单个或多 发性脓肿。病变累及胸 膜、心包时，可 引起渗出性或脓性积液。病 灶纤维组织增生活跃，易于机 化；纤维素性胸腔积液可早期 出现粘连。在院内感染的败 血症中，克雷白杆菌以及绿 脓杆菌和沙雷菌等均为重要病原 菌，病死率较高。 老年体弱患者 有急性肺炎 、中毒症状严重 、且有血性粘稠痰者，应考虑 本病。确诊有赖于痰细菌学 检查，并与葡萄球菌、结核菌或其他革兰阴性 杆菌所致肺炎相鉴别。年 老、白细胞减 少、菌血症及原有严重疾病者预 后较差。 与支气 管扩张症区别 支气管扩 张症是常见的慢性支气管化脓性 疾病， 大多数继发于呼 吸道感染和支气 管阻塞 ，尤其是儿童和青年时期麻疹 、百日咳后的支气管肺炎 ，由于破环支气管管壁 ， 形成管腔扩张 和变形。 临床表现 ：慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯 血。若有 厌氧菌 混合感染，则 有臭味 。咯血可反复发 生，程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情 严重程度有时不 一致，支气管 扩张咯血后一般无明显中毒症状 。 与肺炎 球菌肺炎区别 肺 炎球 菌肺 炎是由 肺炎 球菌 或 肺炎 链球 菌 所引 起， 占院外 感染 肺炎 中的半 数以上。肺段或肺 叶呈急性炎性实变，临床上症状 轻或不典型病较为多见。起病 多急骤 ， 有 高热 ，体 温在数小时内可以升到 39－ 40℃，可呈稽留热，与脉率相平 行。患侧胸部 疼痛 ，可放射到 肩部 、腹部，咳嗽或深呼 吸时加剧。痰少 ，可带血丝或呈铁锈色 。胃纳锐减，偶有 恶心、呕吐、腹痛或腹泻，有时 误诊为急腹症。 辅助检查： 1 、血液检查大多数病人血 白细 胞增高，范围平均在 (150 ～ 200) ×109/L ，其中有中毒颗粒及核左移 现象，约 1/4 的病人白细胞 总数正常或减少，白细胞减 少症常是预后不良的征兆，病 人常合并有贫血。 2、痰或支气管吸引物涂片 和( 或 ) 培养查到肺炎克雷白杆 菌是确诊的依据，但它受到很多因素 的影响。 病理情况下，肺炎 克雷白杆菌的咽部寄殖率很高 ，易形成口咽部的标本污染 。 单一肺炎克雷白杆菌肺 炎在减少，多种菌混合感染增 多( 尤其是院内 感 染 ) 。常无法确定主 要作用菌。 目前国内 外学者均认为痰检的敏感性 、特异性及可靠性方面不理想 ，许多病人痰量不多，即使有痰有时 也查不到 细菌 ，部分病人虽能通过培 养确定，但对初始诊断及 治疗帮助不大 。不过就我国目前各医院的 情况及条件而言，痰涂片革 兰染色及培养仍 是一项重要的 初步筛选手段及诊断措施。 其他辅助 检查： X 线表现：大叶 实变、小叶浸润、 脓肿 形成。大 叶实变多位于右上叶，由于炎性渗出物量多，黏稠且 重，故叶间裂呈弧形下坠。炎症浸润中见脓 肿，胸腔积液 ，少数呈支气管肺炎。 治疗： 及早使用有效 抗生素 是治愈的关键。原则为第二、第三代头 孢菌素联合 氨基糖苷类抗 生素， 如头孢噻肟钠或 头孢他啶静滴合并阿米卡星或妥 布霉素肌注或静 滴。亦可选 择