回顾ARDS病例分析.ppt

ARDS病例生理变化 3.通气/血流比例失调。 早期：分流增加，有血无气； 晚期：无效腔通气，有气无血。 4.肺损伤的不均一性：重力依赖区最为严重。 5.肺循环的改变：肺动脉高压。 ., * 机械通气的弊端 可以导致呼吸机相关性肺损伤ventilator-induced lung injury (VILI)： 气压伤（容积伤）：肺过度通气，肺泡破裂；弥漫性肺损伤，肺水肿； 萎陷伤（剪切伤）：反复复张-塌陷；肺顺应性不等的肺组织连接处更易产生； 生物伤 （炎症损伤）：炎症介质释放-肺外损伤。 可以影响心输出量。 “能救命、能致病” ., * 不适当 的 VT ARDS 在通气前 过多的VT 或 PEEP不适当 TNF IL-6 结果: 肺不张 低氧血症 高碳酸血症 结果: V/Q 失调 肺泡-毛细血管损伤 炎症 肺动脉高压 “气压伤” ., * 柏林2012-ARDS的治疗流程 300 250 200 150 100 50 重度 ARDS 中度 ARDS 轻度 ARDS 低潮气量通气 无创通气 低-中等水平 PEEP 损伤程度逐渐增加 高水平等水平 PEEP 神经肌肉阻滞剂 高频通气 腑卧位通气 体外清除CO2 体外膜肺 治疗措施逐步加强 PaO2/FiO2 氧合指数 ., * 机械通气治疗：肺保护通气策略 小潮气量 限制平台压 肺复张 PEEP 的设置 ., * HEART SP 有创通气治疗 1.小潮气量/PHC 2. 最佳PEEP 3. 肺开放 ., * 1.小潮气量 ARDS患者机械通气时的目标潮气量是6ml/kg（预期的）体重。（Grade 1A vs 12ml/kg) International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 理想体重：男=50 + 0.91[身高(cm) - 152.4]；女=45.5+ 0.91[身高(cm) - 152.4]) 允许性高碳酸血症 ., * 对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30～35cmH2O （B级） 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006） David等通过对大量研究进行回顾分析后认为, ARDS患者进行机械通气时，目前还不能确定一个安全的平台压上限值。 Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1241–1245 2.限制平台压 ., * 3.RM+PEEP PEEP不能使肺复张 LIP: 仅仅是肺复张 的开始 ., * 20 40 60 80 100 Pressure [cmH2O] 10 20 30 40 60 50 Total Lung Capacity [%] R = 22% R = 81% R = 100% R = 93% 肺复张是压力依赖性过程 0 0 R = 0% R = 59% From Pelosi et alAJRCCM 2001 1/5 of “Recruitable” Units ., * RM+PEEP 肺复张(控制性肺膨胀法(SI) PEEP递增法 压力控制法(PCV)) 开放肺并维持肺开放是其理论基础 应用气道高压使塌陷肺泡开放 应用足够的PEEP维持肺泡开放 肺复张对循环的影响 肺复张尚未解决的问题 压力 时间 频率 适应症 ., * 4.PEEP 保持肺泡开放的意义： 改善氧合； 避免肺泡周期性启闭，减少VILI； 在呼吸周期中保持开放可以减少表面活性物质的消耗，改善顺应性。 应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力＋2cmH2O来确定PEEP（推荐级别：C级） 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006） ., * PEEP在呼吸周期中预防肺泡萎缩和维持肺泡复张状态 ? ., * 最佳PEEP选择 临床常用方法： 肺静态P-V曲线 氧合法 肺顺应性法 肺牵张指数法 CT法 PEEP递增后递减法 ., * FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法） 目标氧分压：55-80mmHg ., * 高PEEP？低PEEP？ JAMA, March 3, 2010—Vol 303, No. 9 865 ., * 结论： 符合ARDS标准的患者，较高水平的PEEP可以降低死亡率。