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31 中国心脏大会，（ CHC2014 ） CAMI 研究： STEMI 入院到急诊再灌注时间达标很 低 中国 109 家医院参与，截止到 2014 年 3 月底 16023 例 ACS 患者，其中 73.5% 为 STEMI ， 42.6% 的 STEMI 进行急诊 PCI 治疗， 10.3% 进行了溶栓治疗。在接受再灌注治疗的 STEMI 中，入院到接受急诊 PCI 治疗（ D2B ）中位时间为 165min ，入院到溶栓（ D2N ） 中位时间为 130min ，满足指南 D2B ＜ 90min 和 D2N ＜ 30min 的比例为 24.3% 和 19.6% 。 STEMI 患者入院到再灌注时间指南达标 率 替罗非班为挽救患者赢得了时间 ? 中国 ACS 救治现状之一：就诊延迟，错失再灌注治疗的最佳时机比例较高。 ? 更高要求：现在不单单关注 D2B 时间，更多是 FMC2B 时间，对医疗体系提出了更高要 求。 ? 抗血小板药物起效时间：起效时间的缩短对于挽救患者生命有着同样重要的作用，时 间缩短意味着能够更好的保留心脏的功能，更能够缩短展开介入手术所需要的时间。 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 替罗非班 激活 药物前体受代谢 限制 药物前体 不受代谢限制 活性药物 活性药物 起效时间 2-4h 30min 30min 5min 注： 1. 三种口服药物的起效时间为血小板抑制率达到 50% 的时间 2. 替罗非班 5min 血小板抑制率达到 93% 32 推荐内容 证据级别 证据水平 来源 接受早期侵入治疗并且采用 DAPT 治疗的中高危 NSTE-ACS 患者（如肌钙蛋白阳性），起始抗血 小板治疗策略中应考虑选用 GPI （替罗非班和埃 替非巴肽优先） Ⅱ b B 2014 年 ACC/AHA 对已接受 ASA 和 1 种噻吩吡啶类药物并准备行 PCI 的高危 NSTE-ACS 患者（如肌钙蛋白增高、糖 尿病、 ST 段明显压低），而出血风险较小时， 可考虑术前静脉给予 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂 Ⅰ A 2012 年中 华医学会 NSTE-ACS 患者用药时机指南推荐 33 34 上游应用替罗非班明显改善心肌灌注 随机、标签公开、单中心研究， 93 例高危、 24-48h 内行 PCI 的 NSTE-ACS 患者，阿司匹 林和 氯吡格雷基础上随机分为造影前替罗非班组、晚期替罗非班组及晚期阿昔单抗组，造影 前替罗非班组可以改善其心肌灌注水平，减少有害心肌损害标记物释放，降低心肌损害 程度，给高危患者带来更大获益。晚期替罗非班组获得和阿昔单抗相类似临床效果。 Leonardo Bolognese, MD,etal. JACC, 2006, 47(3):522-28. 35 指标 早期应用组 晚期应用组 P 值 PCI 术前 CK-MB （ U/L ） 10.4 ± 4.7 11.1 ± 4.6 0.37 PCI 术后 CK-MB 升高幅度 0( － 4.0,3.0) 0.4( － 3.0,5.0) 0.035 PCI 术前 TIMI 3 级 78.7% 64.8% 0.042 PCI 术后 TIMI 3 级 98.6% 95.9% 0.30 PCI 术中血栓形成 5.0% 33.1% 0.0001 PCI 的中高危 NSTE-ACS 尽早应用更多获益 随机、标签公开、多中心研究， 286 例初始选择 PCI 的中、高危 NSTE-ACS 患者，阿司匹林、 氯吡格雷基础上，分为早期应用组（ N=141 例，造影前≥ 4h ）和晚期应用组（造影结束、 PCI 前后出现血栓时），早期应用组能明显改善 PCI 术前 TIMI 血流分级，降低 PCI 术中血栓 风险和 PCI 术后 CK-MB 升高幅度。 Dayi Hu et al. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2013) 40, 289 – 294 STEMI 患者用药时机推荐 推荐内容 证据级别 证据水平 来源 行转运 PCI 的高危患者，可以考虑上游（与 导管室相比）使用替罗非班 Ⅱ b B 2012 年 ESC 直接 PCI 患者，导管室前（急诊室、救护车） 静脉 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂可能是合理的 Ⅱ b B 2013 年 ACC/AHA 高危患者转运至直接 PCI 中心前上游给予 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂由于导管室给药 Ⅱ b B 2014 年 ESC/EACTS 高危 STEMI 患者可在转运行直接 PCI 前给予替 罗非班 2013 年替罗 非班中国专 家共识 36 37 院前应用组明显降低 30 天复合终点事件 P=0.02 ON-Time2