身体评估操作程序[1]培训讲学.doc

身体评估操作程序[1] 精品文档 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 身体评估操作程序 一、目的 身体评估是护理程序评估环节中不可缺少的一部分，目的是发现与护理诊断有关的阳性体征，以便制定相应的护理计划。 二、用物 准备查体篮，篮中应备有体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、直尺、棉签、叩诊锤。 三、操作前准备 1．操作者洗手。 2．携带用物至患者床旁，查对床号、姓名，向患者解释操作目的，取得合作，并协助病人取舒适卧位。 3．护士应站于病人右侧，且按一定顺序进行。检查顺序：一般状况→头面部→颈部→胸部→腹部→神经反射→后背→四肢。 四、操作步骤 （一）一般状况检查 1．测量病人的血压、脉搏及呼吸，并报告测量数据。 2．把体温计放在病人腋下，测量体温。 3．描述病人的发育、营养状况、面部表情及体位。 （二）头面部检查 1. 头颅 （1）观察患者头颅大小、形态是否正常，有无巨颅或方颅。 （2）头发的光泽及分布情况，触摸是否易脱落。 （3）用双手触摸枕后淋巴结是否肿大。 2. 眼 （1）视诊：观察眼睑有无水肿，睑结膜是否出血、苍白，巩膜有无黄染。 （2）眼球运动的检查：右手食指与中指离眼20cm处做上、下、左、右及旋转运动，最后在眼上方由远及近，观察辐辏反射。 （3）瞳孔对光反射的检查：观察两侧瞳孔是否等大等圆，用手电分别照射一侧瞳孔，检查对光反射。 3. 耳 （1）检查外耳道有无出血、流脓及分泌物。 （2）用右手向后上牵拉耳廓，检查有无牵拉痛。 （3）触摸耳前、耳后淋巴结有无肿大。 （4）粗测听力：用拇指与食指捏挫发出声响。 4. 鼻 （1）检查鼻中隔是否偏曲，双侧鼻孔通气是否良好。 （2）副鼻窦的检查：用双手分别按压额窦、筛窦、上颌窦三个副鼻窦，是否有压痛。 5. 口腔 （1）检查口腔有无异味，唇、颊粘膜有无溃疡，有无义齿、缺齿，用压舌板压舌前1/3处，用手电筒照射口腔，同时让病人发“啊”的声音，检查扁桃体有无肿大。 （2）颌下、颏下淋巴结的检查：嘱病人头偏向检查侧，护士的手放在下颌由内向外滑动，检查颌下淋巴结有无肿大。 （三）颈部检查 1．颈项运动：嘱病人头做仰、屈、转等动作检查颈项运动（到最后病人下床后查）。 2. 颈部血管：观察颈静脉充盈程度。 3．气管是否居中：用右手食指与无名指分别放于左、右胸锁关节处，其中指所指处为气管的位置。 4. 甲状腺：用手的拇指和其余四指放于气管甲状软骨两侧，触摸有无肿块，并嘱病人作吞咽动作。 5. 淋巴结：触摸颈前、颈后及锁骨上下淋巴结有无肿大。 （四）胸部检查：（此时取出体温计，并报告测量数据） 胸部检查的主要方法为视、触、叩、听，同时按照先肺后心的顺序进行。 【肺的检查】 1．视诊：正常胸廓的形状为两侧对称，横径大于前后径，同时检查胸壁的皮肤，有无出血点、黄染及疤痕等。注意患者呼吸运动的型式、快慢、深浅以及两侧是否对称 2．触诊： （1）语颤：用双手掌尺侧缘轻放在胸壁的对称部位，位置为锁骨下、腋前线及腋中线第五肋间处，嘱病人发“依”的声音，然后两侧交叉对比。 （2）呼吸动度：用双手拇指沿两侧肋缘上方指向剑突，余四指伸展置于两侧，嘱病人作深呼吸，观察两侧呼吸活动是否对称。 （3）乳房的触诊（女病人应检查乳房）：用双手分别触诊病人双侧乳房，顺序为外上至内上，按顺时针方向触摸有无肿块。 3．叩诊：正常肺脏的叩诊音为清音，可以用14点叩诊法（即第二肋间四点，第三肋间四点，第四肋间腋前线、腋中线各2点，第五肋间腋中线2点），要注意进行左右、上下对比。 4．听诊：听诊部位为第二肋间2点，第三肋间2点，第四肋间腋前线、腋中线各2点，第五肋间腋中线2点。要注意呼吸音的性质，有无干、湿罗音，同时注意进行两侧对比。 【心脏的检查】 视诊：俯身视诊心脏搏动的位置，视线平患者胸部。 触诊：用右手触诊心尖搏动范围。 3．叩诊：（别忘拿直尺） （1）左心界：用手从左侧第二肋间数到第五肋间，从左侧第五肋间腋前线起开始叩诊，由外向内，直至第二肋间止，并用直尺分别测量心界。 （2）右心界：先叩肺肝界，其方法为：从右侧第二肋间开始逐步向下叩，叩诊音由清音变为浊音处为肺肝界。从肺肝界上一肋间起，由外向内，由下到上，直至第二肋间止，并用直尺分别测量心界。 听诊：心脏听诊1分钟，数心率、注意心脏的节律及有无杂音（注意杂音的部位、时间、性质、强度、与体位的关系及呼吸的影响）、心包摩擦音。 听诊的顺序为：二尖瓣听诊区（心尖部）→主动脉瓣第一听诊区（胸骨右缘第二肋间）→主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第三肋间）→肺动脉瓣听诊区（胸骨左缘第二肋间）→三尖瓣听诊区（胸骨体下端左缘）。 【腋下淋巴结的检查】：用右手触诊病人左腋窝，左手