郭继鸿-心律失常心电图的几个特殊现象教学内容.ppt

心律失常心电图的几个特殊现象 北京大学人民医院 郭继鸿 心律失常 新进展 长短期现象(Long-Cycle-short-Cyccl Penomenon) 1．二联律法则: 是指某些期前收缩(房性、房室交界区、室性)容易出现于长的心动周期后，这些早搏引起的长代偿间歇又易于下一个期前收缩出现; 如此重复下去，可形成期前收缩二联律。造成较长心动周期的原因很多，包括显著的窦性心律不齐，心房颤动和长R-R间期、窦房阻滞、房室传导阻滞、原发性早搏引起的代偿间歇等。 长短期现象 1．长短周期现象与恶性室性心律失常 长短期现象 2．长短周期现象与恶性室性心律失常 长短周期现象的临床意义 1. 动态心电图及临床心脏电生理资料表明，室速与室颤的发生常与长短周期现象相关。进而有人估计一半以上的心性猝死与该现象有关。 2. 长短周期现象中诱发的恶性室性心律失常多为多形性室速、尖端扭转型室速，很少诱发单形型室速。 3. 运动诱发的室速与此现象有关。 4. 起搏器治疗时，稍快的心室起搏可以消除这种长短周期现象，因而可以预防和治疗这种恶性心律失常 起搏可以消除这种长短周期现象 预防恶性心律失常 混沌现象(Chaos Phenomenon) 1. 确定性: 混沌行为不仅受到一定程度的约束，而且有特定的行为模式 2. 非周期性: 混沌行为永远不准确地重复自己，没有可辨别的周期使之在规律的间期重复 3. 运动范围有限性: 貌似随机行为的混沌现象并非无界限的漫游，而是被约束在比较窄的范围内 4. 不稳定性: 混浊现象敏感地依赖其初始状态，初始状态小的差别可导致较大的结果差别。这种对初始状态极度敏感使之表现为不稳定性和某种程度上的不可预测性 混沌现象-心房颤动 1 心房颤动的心内电图和体表心电图的频谱分析表明，其主导峰属于4~9Hz的窄带频谱，而不是随机型的无主导峰的宽带频谱 2 心房肌兴奋波的传导存在着各向异性的特点，即心肌纤维的纵轴方向传导速度比横向传导快，相邻的两次兴奋波常有头尾委随的关系 3 尽管心房肌内各处激动的同步性差，使心房电活动貌似杂乱无章，但其内部仍然存在着主导的自旋波，这种自旋波是房颤持续存在的源泉 4 房颤形成的重要电生理基础是极缓慢传导及不应期缩短，两者的乘积等于折返波长 混沌现象-心房颤动 I型: 右心房被一个单一的前传波激动，常起源于右心耳，传导时间50-90ms，可存在较小的局部传导延缓 II型: 右心房被单一的前传波激动，伴有较大的局部传导延缓(IIa)，或者由两个不同的激动波，两者之前存在一条功能性传导阻滞带(IIb) III型: 右心房被3个或3个以上的多个小波激动，在多个小波之间有多条传导阻滞线或缓慢传导区。 三种形式的除极常混合存在，当某型激动的心房波数量高于心房波总数的50%时，则将其划为该型。I-III型的房颤发生率约分别为40%、32%、28% 混沌现象-心房颤动 折返现象(Reentrant phenomenon) 定义: 是指一次激动兴奋了心脏某一部分，经过传导再次激动该部分的现象 三要素：l、激动传导方向上有双径路: 解剖学上，如W-P-W; 功能学上，如DAVNP; 2、其中一条径路出现单向阻滞; 3、另一条径路出现缓慢传导。折返周期一定长于折返环中各部分最长ERP。 分类: 1、根据部位；2、根据折返环大小: ①大折返: WPW, ②中折返: 马海姆束, ③小折返: AVN内折返、房内、室内，④微折返: Af, Vf。 各向异性学说与折返 传统概念认为心脏内的电活动及扩布是各向同性的： 1. 整个心肌组织在电活动藕联上被看成一个合体细胞，其电活动尤如在均匀一致的介质中传导。 2．正常情况下动作电位的大小及其曲线的形态随不同传导距离和传导方向的改变而改变。 3．进而认为心肌细胞膜性质的改变是电活动传导紊乱的先决条件。 各向异性学说与折返 各向异性传导试验: 方法:将新鲜的心肌标本取下，浸泡在灌注液中，标本上插入特制的细胞内外电极，并在不同位点、不同方向进行刺激，并同步记录电活动、分析不同方向上传导的速度、时间和顺序。 测定的结果: 垂直于心肌纤维长轴走向的横向传导显著慢于沿心肌纤维长轴纵走向的纵向传导。这种随心肌纤维排列的走向不同而使其生物学特性不同的事实证明，心肌属于各向异性体。 缝隙联结 各向异性学说与折返 闰 盘 心动过速重整 节律重整 节律重整是指两个节律点发生的激动相遇时则发生干扰，其中主节律受到这种干扰后，其下一次激动的发生将打破原来的间期而重新安排。 心动过速的可激动间隙 心动过速的折返环路上常存在着外来激动可进入并发生干扰现象的窗口，其所持续的时间约等于心动过速折返一周所用时间减去其所经过的组织的有效不应期。可以看出心动过速在所经不同组织的可激