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第一篇 急诊内科病历书写范文
《急诊留观病历范文》
急诊记录
姓名王× 性别男 年龄35岁 门诊号××× 主 诉间断发作性上腹痛8年,呕血、黑便6小时。
简要病史呕吐3次,解黑便1次,总量约800ml,伴头晕,心悸。既往无呕吐
及黑便病史,无慢性肝病病史。曾行胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡”。
体格检查体温34 ℃ 脉搏100 次/分 血压110/70 mmHg。神志清楚,
发育正常,胸廓对称,叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大,心率100次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音活跃。双下肢无凹陷性水肿。腱反射正常,未引出病理反射。
辅助检查
处理 初步诊断
1、急诊观察室留观。 1、十二指肠球部溃疡并出血
2、测血压、脉搏 4小时一次。 2、消化道肿瘤待排 3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注
4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注
5、奥美拉唑40mg 静脉滴注 每日2次
6、止血敏0.5g 静脉滴注 每日3次
7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注 每日3次
8、凝血酶2000U 口服 每日3次
9、申请急诊电子胃镜检查
薛××
急诊记录
姓名张× 性别男 年龄45岁 门诊号××× 主 诉高处坠地伤及头部致意识不清,左耳流血40分钟。
简要病史40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下,后枕部着地,当时即出现
昏迷及左耳流血,由120急救车送来,途中呕吐2次,为胃内容物。伤后持续昏迷,未再清醒,无抽搐发作。
体格检查呼吸15次/分 脉搏60次/分 血压160/100 mmHg。深
昏迷,强刺激无反应。后枕部有头皮擦伤,左耳流血,其他无特殊。颈软,凯尔尼格征阴性,胸部心、肺及腹无特殊。脊柱无畸形,四肢无明显骨折。
神经系统左侧瞳孔散大0.5cm,对光反射消失。右侧瞳孔直径0.4cm,对光反
射减弱。角膜反射及咳嗽反射消失。其他脑神经无法检查。右侧肢体肌张力高,腱反射较左侧亢进,右侧巴彬斯基征(+),腹壁及提皋发射不能引出。
辅助检查
处理 初步诊断
1、头颅正侧位X线片(床旁) 1、颅脑外伤,特重型
2、急查血常规及出血时间、凝血时间 2、左侧颅内血肿
3、急查头部CT 3、颅底骨折(左中颅窝)
4、剃光头 4、头皮裂伤(右枕)
5、配血800ml 5、头皮擦伤(左前额)
6、与家属交代病情,准备行急诊开颅探查
颅内血肿清除术。
薛××
第二篇 急诊内科病历书写范文
《各科病历书写范文(完整版)》
第五节 心脏内科病历 -呼吸内科病历内容及书写要求
心血管疾病的病历除按一般病历要求外,尚有下列一些注意点
(一)病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄,如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位,如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格(Eisenmenger)综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状,实际上不是疼痛,而主要是压闷或绞窄感,应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因(常在活动量大或情绪激动等情况下发生)、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值,平素血压值,能否降至正常,药物疗效及病情进展情况,尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况,并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状,缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状,如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等,实则与心功能不全有关,均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查,也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
(二)体格检查 要有全局观点进行系统检查,切不可只注意心血管方面的体征而忽视全
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