潼南县太安镇卫生院医疗文书高质量管理系统实施方案设计及研究细则(试行)1.pdfVIP

实用文档 潼南县太安镇卫生院 医疗文书管理实施方案及细则（试行） 一、目的及意义 医疗文书是衡量医疗质量的重要指标， 是医院管理关注的重要内 容，因为病历是医护人员对病人诊疗过程的全部记载， 因此对医疗文 书写质量的监控是医疗质量管理的重要环节， 是提高医院医疗质量的 重点 , 是医疗信息的重要来源，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律 依据。 为规范医疗文书写行为， 提高医疗文书质量， 保障医疗质量和医 疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员 综合素质和医疗技术水平， 现结合我院实际特制定本管理措施及实施 方案。 医疗文书内容包括 : 门诊和急诊病历 / 、急诊留住观察室记录、 住 院病历、处方、医嘱书写、辅助检查申请单和报告单、体温单和护理 记录单、治疗单（包括输液记录）及药房对处方的审核调配、核对发 药签字记录。 二、方案依据 《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、 《病历质 量管理相关规定》、《处方管理办法》、《医院工作制度与人员岗位 文案大全 实用文档 职责》、 《中华人民共和国侵权责任法》以及其它卫生部关于医疗文 书管理的相关规定。 三、实施方案 1、原则：实行分类责任制管理，明确各部门职责，同时加强部 门之间沟通协调 , 增强医疗文书书写和管理规范性，保障医疗质 量和医疗安全。 2、实施办法： （1）、发放资料并组织临床、护理、药房等科室学习医疗文 书相关文件及规定。 （2）、制定各部门具体考核、奖惩处施（见实施细则），由 住院部主任具体负责，报院长审批后实施。 （3）考核由院长和住院部主任实施，每月一次，考核结果予 以公示，并与当月科室和个人绩效挂钩。 文案大全 实用文档 附： 医疗文书管理实施细则 具体考评方案及办法： （1）、管理方案 A 、 采取定期检查和不定期抽查形式，检查形式为： A.1 定期 ( 每月 ) 医疗质量检查。 A.2 各种临时性不定期检查。 B 、对医疗质量工作进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行 公示、反馈并提出奖惩意见，直接与当月科室及个人利益挂钩。 (2) 、具体考评内容及奖惩办法 A 、病历检查考核周期为一个月 ( 与业务结算同步 ) ，考核结果纳入每月科 室考核及个人绩效考核 B 、给予完成优秀的一定的奖励 C 、 根据我院具体情况，各类医疗文书质量管理具体处罚办法下文。 文案大全 实用文档 一、 护理类 ： 1. 护理类文书内容及要求： （1）、体温单 体温单为表格式，由护士填写患者在住院期间的体温、脉搏、呼吸、血压及大小便情 况等。书写内容、格式和注意事项如下： a 、一般项目： 眉栏内填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。日期栏的每页第一日应写 年月日，其余只填写日； 其中如遇到新的月份或年度，应填写月日或年月日。手术日期栏内 用红笔填写手术或分娩日期。 b 、特殊标识： 手术或分娩当日在相应时间栏内，用红笔纵行填写“手术”或“分娩”于 40～42℃之间， 次日即手术后或分娩后第一日， 填写“ 1”，依次类推，填写至 14 天。此期间如做第二次手 术，应在手术当日填写“手术 2”。需标明入院、转科、手术、分娩、出院、死亡、特