社会医疗保险控费方案设计.pdf

实用文档 社会医疗保险控制医疗费用不合理增长 方 案 一、医疗控费的必须性 （一）城乡居民医保（新农合）是城乡居民医保保障的主 要形式 城乡居民医保是社会保障的重要组成部分，是城乡居民医 疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主 义和谐社会的重大举措。党和政府历来高度重视城乡居民的医 疗保障工作。自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡 居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖范围不断扩大， 保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。城乡居民医保制度的 建立与完善，对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保 障需求、提高人民群众健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥 了重要作用。 城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、 经办机构，为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗服 务，以及充分利用有限的医保基金，努力为群众提供较高水平 的保障，维护各方合法权益成为医保管理的重要内容。 （二）医疗费用的快速增长给医保基金安全带来巨大威胁 根据经济社会发展及民生保障的需要，国家先后开展了基 层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革，“总量控制、 结构调整”为改革的主要目标。主要方法是药品集中招标采购， 实行药品零差价，调整医疗服务价格，总体不增加群众负担。 文案大全 实用文档 从目前运行的情况看，药品价格是价了，药品费用在医疗 总费用中的比例大幅下降，但医疗总费用并没有象当初制度设 想的那样保持总体平衡不增长，而是医疗服务价格提高，且医 疗服务成为医疗机构唯一的利润来源， 大量购买医疗仪器设备， 增大医疗服务供给，成为医疗机构普遍现象。医疗总费用快速 增长的趋势没有得到有效控制， 群众的医疗费用负担为断增长， 医保基金支出压力不断加大，基层面临出险的风险。现阶段， 医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为管理中的主要矛 盾，如何控制医疗费用不合理增长，成为医保管理的重要课题。 二、医疗控制的主要措施 承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多 种举措，有效控制医疗费用的不合理增长。 （一）以定点医疗机构协议管理为统领 与定点医疗机构实行协议管理，采取总额控制下的多种支 付方式相结合混合支付方式。年度医保基金总额、医疗费用增 幅、次均费用控制等指标均在协议中予以明确，对切实减轻患 者看病就医负担，更好地维护人民群众的切身利益，保证基金 安全起到了决定性作用。 （二）切实加强医疗服务管理 以规范医疗行为、提高医疗服务效率、强化质量安全管理、 严格医疗技术临床应用管理等为重点，加强医疗服务管理，持 续改善医疗服务，保障医疗质量和安全，减轻患者就医负担， 努力改善患者就医感受。 1. 推行临床路径管理。 临床路径是指针对某一疾病建立一 文案大全 实用文档 套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模 式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理 的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高 质量的作用。临床路径由国家卫计委或委托中华医学会发布。 淮阴区要求各级各类定点医疗机构加大临床路径应用工作实施 力度，进一步扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种。至 2017 年底，二、三级医院出院患者临床路径管理率分别达到 70%、50%。 基层医疗机构诊疗项目也以临床路径表单为基础，超出表单的 诊疗项目一律不予支付。 2. 严格执行“三合理”规范。 各级各类定点医疗机构全面 落实省卫计委制订的“三合理”规范，坚持因病施治。贯彻落 实《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关 规定，采取处方负面清单管理，