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郑州二十中学生健康承诺书
依据有关规定,为了您和大家健康,请如实填写本表,如隐瞒或虚假
填报,将依法追究责任。
请学生本人如实填写以下内容
姓名: _________ 班级: ________班
性别:男 □ 女 □ 出生日期: □□□□ 年 □月 □日
身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
手机号码: □□□□□□□□□□□
14 天内行程: 月 日- 月 日前往 省 市 县
月 日- 月 日前往 省 市 县
月 日- 月 日前往 省 市 县
(1) 14 天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者。是□ 否□
(2)14 天内是否曾有发热,持续干咳症状。是□ 否□
(3)14 天内家庭成员是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者。
是□ 否□
(4)14 天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史。
是□ 否□
(5)14 天内是否与发热患者有过密切接触。是□ 否□
(6)14 天内是否到过湖北、漯河、平顶山等疫情高发地区,或与该地区人员有
接触史。是□ 否□
(7)返校前承诺做到:做好个人防护、没有外出聚餐聚会。是□ 否□
(8)疫情期间在学校内承诺做到:全程戴口罩,服从学校所有管理制度。
是□ 否□
以上内容属实, 如隐瞒、虚报,本人和监护人承担一切法律责任
和相应后果。
承诺人(签字): 监护人(签字):
2020 年 4 月 日
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