模板支撑体系验收表（通用）.doc

PAGE PAGE 1 模板支撑体系验收表 工程名称 施工单位 中国建筑第二工程局有限公司 项目负责人 分包单位 分包负责人 施工执行标准及编号 《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130—2011）（盘扣式、碗扣式、承插式均适用，项目应根据施工现场实际情况进行编制） 验收部位 分区域分楼栋分层 安装日期 立柱材料和规格 按方案和现场实际填写 模板材料和规格 按方案和现场实际填写 层 高 、按方案和现场实际填写M 序号 检查 项目 检查内容与要求 实测实量实查 验收结果 一 安 全 施 工 方 案 模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效 方案完成审批与否 手续是否完备 修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准 是否修改 符合要求与否 高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距 现场是否高于4.5m，是否有计算书 符合要求与否 根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施 是否有泵管架体、布料机下发加固措施等 符合要求与否 二 立 柱 稳 定 支架模板的立柱材料符合方案要求 如实填写 立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求 如实填写 立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件 如实填写 立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15cm 如实填写 上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm 如实填写 立柱与支承模板的木坊或钢坊要可靠的连接 如实填写 三 架 体 稳 定 立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道 如实填写（是否属于4.5m以下） 在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接 如实填写（是否属于4.5m以上） 剪刀撑与楼地面一般成45°角，由楼地面一直驳到顶部与立杠连接牢固 如实填写 支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过5m 立杆支撑间距现场是否按方案搭设，间距多大 四 附 着 支 承 机 构 模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等 按现场实际如实填写是否超过规定荷载值 模板上的物料必须均匀摆放 如实填写 五 作 业 环 境 模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施 如实填写，不存在的画斜杠 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下 是否按“作业面施工许可证”搭设上人通道 高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护 如实填写 作业面临边防护及孔洞封严措施应到位 如实填写 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施 如实填写 六 方 案 中 其 它 要 求 按各项目实际情况补充填写 验收结论： 年 月 日 验收人签名 搭设或安装单位负责人 工程部 安监部 质量部 技术部 生产经理 安全总监 质量总监 总工 监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日