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医疗授权委托书
篇一:患 者 授 权 委 托 书 患者授权委托书
委托人(患者本人) :姓名 性别年龄床号 住院号住址 电 话身份证号 受委托人:姓名 性别 年龄 工作单位 与患者关系 住址 电 话身份证号 本人于年 月 日入住医院。为了保证医院对我实施的 诊疗活动能够顺利进行,同时为了实现我在本次住院期间的 知情同意权利,我郑重委托 作为我的代理人,授权其:该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠
代为了解本人病情;
代为行使住院期间的知情同意权,并履行相应的签字 手续,其中包括以下情形:
对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治 疗时;②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时;该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠
本人属于公费医疗、 农村合作医疗、 社保患者等费别, 为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗 措施时;该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠
因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人 采取试验性治疗时; ⑤本人暂时无知情同意能力但因病情 危急需要紧急治疗时 委 托 人签名: (手印) 年 月 日 受委托人签名: (手印) 年 月 日该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠
医患沟通知情同意书
科 室: 床 号:住院号: 姓 名: 性 别:年 龄: 尊敬的病员及家属:你们好! 为了尊重患者就医的知情权、选择权,医师对您住院的 相关事项进行正式的沟通。 诊断: 病情:一般;急;危重;抢救。 治疗方案: 特殊治疗:化疗;介入;输血; 主要检查: 其他该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠
对以上医患沟通内容表示理解配合。 患者签名:受委托人签名:与患者关系:医师签名: 年月该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠
日
阴道分娩志愿书
孕妇姓名: 年龄: 科室: 床号:住院号: 一、 病情诊断及拟实施的医疗方案 1. 诊断该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠
拟实施的医疗方案名称:
( 1) 自然分娩( 2)会阴切开助产( 3)产钳助产( 4) 臀位助产 ( 5)其他:该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠
麻醉方式:会阴阻滞麻醉
拟实施医疗方案及其风险和注意事项: 分娩期间包括分娩前、分娩时 、分娩后,如无意外情该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠
况分娩过程会顺利,母子平安。但基于目前医学水平的局限 性而使产科的风险性较高,孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠
间出现变化,可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、
动态的变化过程,经常会出现正常与异常情况的相互转化、 交叉。根据产妇产程进展情况,医师在条件允许的情况下将 随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限
于: ( 1)医疗意外
待产过程中,尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措
施,但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎 心变化,继而胎儿死亡;
根据情况需要,按照产科操作常规,实施各种治疗及
使用引产药物后,极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏 反应,抢救无效会危及母、婴生命,甚至导致死亡;该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠
各种因素引起宫缩过强,可发生胎儿宫内缺氧,导致
新生儿窒息,新生儿吸入性肺炎,新生儿颅内出血,甚至新 生儿死亡;
产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症;
严重者可能不得不切除子宫;
分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程,在此 过程中有可能出现意外导致难产;
其他情况: ( 2)阴道分娩并发症
①软产道血肿、会阴切口感染,生殖道痿等; ②新生
儿窒息、颅内出血、头皮血肿;
臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿;
产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损 伤的几率高于阴道分娩的方式;
臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难,新生儿臂丛神 经损伤、骨折的几率,相对于胎儿头位者要高;该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠
其他情况: 二、医师声明
根据患者的病情, 患者需要进行上述诊断、 治疗措施。 该措施是一种有效诊断、治疗手段,一般来说是安全的,但 由于该措施具有创伤性和风险性,因此医师不能向患者保证 治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况,医师 将从维护患者利益出发积极采取应对措施。该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠
我已经尽量以患者所能了解之方式,解释该措施的相 关信息,特别是下列事项
(1)实施该措施的原因、风险、目的; ( 2)并发症
及可能处理方式;
( 3)不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊 疗方式; ( 4)如另有关于此措施的相关说明资料,我已
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