呼吸机相关性肺炎VAP防治指南.ppt

呼吸机相关性肺炎（ VAP ）的防 治策略 概念 ? 呼吸机相关性肺炎 (Ventilator-associated Pneumonia ,VAP) 是指在与呼吸机使用相关 的院内获得性肺炎，是机械通气过程中常见 而又严重的并发症之一。不同医院中呼吸机 相关性肺炎病死率为 24 ％～ 76 ％ 诊断方法 ? 使用呼吸机前无肺部炎症史 ? 使用呼吸机过程中持续发热 ? 化验检查血白细胞水平升高，中性粒细胞比 例升高 ? 床旁 X 光片示肺部斑片状影 ? 痰多，粘稠，痰细菌培养阳性 ? 细菌培养杆菌阳性主要为 绿脓杆菌 ， 其次为 大肠杆菌 、 肺炎克雷伯杆菌 ? 球菌主要为为 金黄色葡萄球菌 ，药敏试验敏 感抗菌素主要为泰能 ? 床旁 X 光片双肺斑片影，为单肺斑片影 VAP 发生机制 ? 呼吸机的使用与 VAP 使用呼吸机时，直接的 气管插管或气管切开插管，使气体直接经呼 吸机管道进入了气管，鼻腔和口腔的生理防 御功能自动消失 ? 插管及吸痰时负压对气管粘膜的损伤，降低 了局部抵抗力 ? 非生理状态的正压通气抑制呼吸道纤毛正常 运动，痰液排出受阻 ? 咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制，气道对微生 物强大防御性反射消失 ? 以及呕吐物误吸，胃液对气管粘膜的损伤 VAP 的危险因素及其预防 1 、 呼吸机使用时间过长 据统计，机械通气数小时后呼吸机管道系统 就被污染，在整个机械通气过程中， VAP 危 险性平均每天增加 1 ％～ 3 ％，所以尽可能缩 短呼吸机使用时间是预防 VAP 的必要手段 2 、 非严格无菌操作及管路管理不当 非严格无菌操作是引起 VAP 病原菌入侵的主要途径 , 在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达 2 × 105 CFU/ml ，是引发 VAP 的重要污染源 ? 不同病人不能使用没有消毒的同一套管路 ? 同一病人如果要长期使用呼吸机， 7d 更换 1 次呼吸 机管路，必要时行气管切开 ? 正确使用呼吸机集水瓶是有效预防 VAP 的措 施： ? 将管路上的集水瓶放在呼吸管路的最低位并 及时排空 ? 尽量减少管道的移动，防止污染的冷凝水反 流至患者的肺部 3 、 全身抵抗力下降 由于患者的原发疾病和 / 或使用呼吸机时不 能进食，特别是合并糖尿病时，其全身抵抗 力下降是 VAP 发生的重要诱因 ? 患者全身重要脏器功能的维护及全身营养 状况的改善 ? 使用呼吸机超过 2d 均应通过鼻导管或 / 和深 静脉给予营养支持 ? 合并糖尿病者要有效地控制血糖，水平控制 在 6 ～ 9mmol/L VAP 的治疗 ? 近年来相关文献表明， 7d 更换呼吸机管道能 有效地 ? 预防 VAP 的发生 ? 降低机械通气患者病死率 ? 缩短患者住院时间 ? 减少患者住院费用 ? 减少医务人员的工作量 ? 怀疑有 VAP ，均应立即 ? 更换管路 ? 对呼吸机进行清洁消毒 ? 气管切开，可以有效地清除气管内痰液， 且减少气管内痰渍及细菌生长环境 正确有效地使用抗菌素 因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用 抗菌素预防感染，一旦怀疑 VAP 者均立即更换抗菌 素，并立即行痰培养及药敏检查。一般情况下痰培 养一次即会有阳性结果，但因为取样问题或全身使 用抗菌素的原因， 1 次培养可能为阴性，必要时要 培养 2 次或 3 次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时 痰培养及药敏结果非常重要 ? 药敏试验敏感抗菌素依次为 ? 为泰能 ? 丁胺卡那霉素 ? 头孢他啶 ? 哌拉西林舒巴坦钠。 没有痰培养结果前均先使 用哌拉西林舒巴坦钠，根据肾功能情况决定是否加 用丁胺卡那霉素， 如果初始感染较重，全身状况 较差，一旦疑诊即改用头孢他啶 ? 有培养及药敏结果后根据情况使用敏感抗菌 素，药敏耐药性最低的抗菌素泰能为最终选 择，所以一般在其它抗菌素疗效差或起效慢 而病情较重时使用。抗菌素的使用以痰培养 及药敏为指导，及时更换敏感抗菌素及合理 的联合用药尤为重要 ? 抗菌素使用过程中一定要注意患者 肝肾功能 状况，如果肾功能不全或用药过程中出现肾 功能不全要及时更换药物 整体维护 由于这类患者自身的疾病，不能进食， 合并 VAP 后的发热反应及细菌毒素均