骨科大手术静脉血栓栓塞症预防的指南.ppt

下腔静脉滤器 下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。 但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。放置滤器患者深静脉血栓复发率升高。 因此下腔静脉滤器适用于肺栓塞的高危患者。对于大多数DVT 患者，不应常规使用下腔静脉滤器； 为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤器置入 下腔静脉滤网置入的入路及注意事项： 滤网置入前应考虑合适的置入途径，置入部位，率滤网类型及规格。 单侧下肢深静脉选择健侧股静脉入路 双侧股静脉均受累，选择右侧颈静脉入路。 下腔静脉滤网置入前可先行下腔静脉造影。滤网应放置在肾静脉开口以下，下腔静脉有血栓时，滤网应放置在血栓的上方。 急性肺栓塞的治疗 一、急救措施 l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸 痛者给止痛剂、镇静剂，保持大便通畅，避免用力。 2. 呼吸循环支持 纠正急性右心衰竭（多巴胺等） 防治休克。 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要 时气管插管人工通气。 二、抗凝治疗： 高度疑诊或确诊患者应立即使用。常用抗凝药有肝素、低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用5—10天。 三、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌 四、导管碎解、抽吸 五、放置滤器 六、关于溶栓治疗 建议对于血流动力学不稳定者立即使用尿激酶、rt-PA等药物溶栓，48h内为最佳效果期 参考文献 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 ------ 《中华内科杂志》2010年第1期 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 ------- 《中华骨科杂志》2009年第6期 谢谢 我们的共同目标! 追求人生的美好! （6）血浆 D 二聚体测定： 用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500μg/L，故 D 二聚体 ＜500μg/L可排除诊断。由于术后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳性，因此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT 高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D 二聚体也可大于 500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断 DVT 或 PTE。该检查对 80 岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。 诊断 DVT 时，应同时考虑有无 PTE 存在，反之亦然。 PTE 临床特点 症状 缺少特异性临床表现 临床表现取决于栓子的大小、数量、部位等 较小栓子可能无症状 较大栓子可能引起呼吸困难、紫绀、晕厥、猝死 由于低氧血症及右心功能不全可出现缺氧表现如烦躁、头晕、胸闷、心悸等 体征 一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音 二、循环系统：心率快，血压下降，紫绀 可有右心衰体征如颈静脉怒张，肝大，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 PTE 的辅助检查 （1）血气分析： PTE 通常伴有低氧血症，但超过20％ 的患者动脉血氧分压正常。 （2）血浆 D 二聚体测定： 如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值不大，但如 ＜500μg/L 可以除外 PTE。 （3）心电图： 急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。 （4）超声心动图：可在床边进行。对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积 PTE 诊断的其他临床情况有重要价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持 PTE 的诊断，如显示肺动脉近端血栓可确诊。 （5）胸部 X线片： 典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光片完全正常。 （6）CT肺动脉造影： 无创、扫描速度快、图像清晰 （7）放射性核素肺扫描检查： 是无创的诊断技术，应用安全，