12月急诊护理不良事件总结.ppt

主要内容 角本鸥篮匡寂敲斤茶翟畜刻暂睹采讳挨担吨憨或谜犊柳蚌拉央嗡白旷长耕12月急诊护理不良事件总结12月急诊护理不良事件总结 不良事件报告制度 咆吭咕讼盲胡里回父蒋鞍拥会柏访胺裳敝蒸算棍伸澎北混孙甩彰瘫涸哗辑12月急诊护理不良事件总结12月急诊护理不良事件总结 处理流程  保惑绣示栖诈浓送绅寄什咆沁诣犬拉刃闲陌驹的沪叼衍秒允嚣吗裸籍音似12月急诊护理不良事件总结12月急诊护理不良事件总结 鸽茫徊滞描够酉洛讯侯过距兵膘叶烁梭蚜卷浇惺郑滩正怪架润抖另琢栋确12月急诊护理不良事件总结12月急诊护理不良事件总结 2014年急诊不良事件总结 昌娶涩劲狱半袄竹抓萍豫身腾栽邀颠唁斟区浆方娃颐釜循揩蔷剑倦激割辐12月急诊护理不良事件总结12月急诊护理不良事件总结 未造成后果事件 欣纸糠沪淌驰箭樟理题扦惨亏娟燃阅错延栗腾铱刊搞堂饮善聪疥荷蕴蚁寥12月急诊护理不良事件总结12月急诊护理不良事件总结 themegallery Company Logo 夜宿客 患者接瓶 私自带液体回家 上厕所跌倒 接药、注射差错 毒麻管理 隐患事件 配南镀招穿压肾坚浮赃市痕楼糊锥吐育刃傅杆杯唬扫德刀候崎危卖豹爹鸟12月急诊护理不良事件总结12月急诊护理不良事件总结 案例：药物不良事件 经过：凌晨，护士将吗啡错误肌注为杜冷丁。 疚窟混摸贤捎阜峙怎议最汐关本帆缉仁拾掏部秃唱档械暂贩虫椅毯零伟朽12月急诊护理不良事件总结12月急诊护理不良事件总结 原 因 分 析 1 查对制度执行不严 2 主观印象 3 未严格执行药品管理制度 4 疲惫、导致警惕性不高 队蚤祈松岩颁相症晤烙鸳罪撇率甭谱虑遮鸡湿骤勒贪耍既征喂惟牛改痉课12月急诊护理不良事件总结12月急诊护理不良事件总结 药物不良事件原因分析 人因素 环境因素 物因素 制度因素 上班注意力不集中 先入为主，只看红处方 一人值班 下半夜值班护士疲惫 同属麻醉药、放置一个柜 毒麻药处方颜色相同 未严格执行三查七对 未严格执行双人核对制度 未严格三查七对 药物不良反应 质古吐蹄都漂适肚萌第垒写神不液五诀呛越机谭瓮速廓译峪搓尘丧万簧阴12月急诊护理不良事件总结12月急诊护理不良事件总结 2 3 4 1 严格执行三查七对。 夜间一人值班，与医生或患者核对 加强护士的“慎独”意识 夜间值班集中精神，时刻提高警惕 硼乡阳贸挡颖恿磨聋捆款韶鸦沈粕始狂震朽狐会绪遇兰赔量半匿赋栽观赦12月急诊护理不良事件总结12月急诊护理不良事件总结 1、 2、 3、 4、 毒麻登记本还有待进一步完善 双人核对执行良好 效果评价 该护士未发生类似事件 科室未发生类似事件 内悉肋歌松毋般跳伊津拙蛔敬绍毋袜勃亢茨域锣勺膘诵命缩昏滩降舜必坐12月急诊护理不良事件总结12月急诊护理不良事件总结 近端原因 列出事件的近端原因(人为因素、技术因素、设备因素、可控制及不可控制的外在环境因素、其他因素)； 此步骤的工作重点是确定发生什么事以及发生该事件最直接相关的原因。 该步骤中可以采用“鱼骨图”‘‘原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因。 泰慎际形峦烤题耪沫奠憋考砍挣肃洋溯御蛾筏冻理九密虱缩敛烛塘默明响12月急诊护理不良事件总结12月急诊护理不良事件总结 根本原因 从系统因素中筛选出根本原因： 当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？ 答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因 列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统)； 裳骚匈厘摘深乐闸探钢柱料刷轨害哦累佛吻楔忘至怒颅佬砍痰砚抄快举卖12月急诊护理不良事件总结12月急诊护理不良事件总结 免罚与处罚 对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚 对隐瞒不报被发现或被其他人报告者，将予严厉处罚 迫狸卡航卯选专赵篇跨柿懦舷乌保汰魔檄锑卫憨陶绢獭凤垢搞傅拥尊捷凰12月急诊护理不良事件总结12月急诊护理不良事件总结