护理体格检查36449.ppt

腹部外形 腹壁皮肤 腹壁静脉 蠕动波 脐部 低平 平坦 饱满 腹部体查 顺序：视、 听 、扣、触 视 诊 体位：平卧屈膝 31 腹部体查 肠鸣音 ： ? 部位：右下腹或脐周 ? 频率： 3-5 次 / 分 听 诊 32 广州市第一人民医院 护理体格检查 授课对象：临床护理带教老师 7D 团结一心 组 2011 － 8 － 30 教学内容 ? 护理体查的定义、方法与原则 ? 护理体查前的准备 ? 护理体查的内容及注意事项（ 重点 ） 目标：能正确指导护生运用体查方法， 准确、全面地为病人进行护理体查。 2 定义 ? 护士运用自己的感官，并 借助于一些简单的工具， 了解身体状况，发现患者 阳性体征最基本的检查方 法。 3 方法与原则 ? 检查方法 ：视、触、扣、听 顺序 ：上→下，左→右， 前→后 ? 原则 ：全面完整，手法正确，有 爱伤观念，注意手卫生 4 病 案 ? 王红，女， 56 岁。因“活动后胸闷、气喘三年， 加重一个月”收治入院。入院诊断为：二尖瓣中 - 重度狭窄。 5 护理体查前的准备 ? 护理自身人员的准备：仪表、 站位 、 做好解释工作等 ? 用物的准备 ： 治疗盘、体温计、血压计、手电筒、压舌 板、棉枝、听诊器、叩诊锤、弯盘、纸、笔（记录笔、标 记笔）、纱块、屏风、手消毒液 ? 环境准备 ： 温度、光线适宜、安静、 保护病人的隐私 ? 病人准备： 体位、大小便等 6 护 理 体 查 的 内 容 7 生命体征检查 ? 体温的测量： 腋测法 ? 擦干腋窝汗液 ? 体温表置腋窝深处，上臂夹紧 ? 10 分钟后读数 ? 注意：检测（ 新体温计使用前；使用中的每月检测一次） 8 生命体征检查 ? 脉搏的测量 ：桡动脉最常用 ? 脉搏： 60 ～ 100 次 / 分 ? 脉率：规则、不规则、强弱 ? 测量时间： 30 秒 ? 注意：动静脉瘘、偏瘫患者 ? 我科心脏病人要求测量 四肢动脉搏动 。 9 生命体征检查 ? 呼吸的测量 ：观察胸廓起伏 ? 频率： 16-20 次 / 分 ? 节律 ? 深、浅 ? 测量时间： 30 秒 注意：昏迷患者 10 生命体征检查 ? 血压的测量 ：肱动脉 ? 安静状态下测量 ? “三点”成一线 ? 袖带位置：肘关节上 2-3cm ? 袖带松紧度：可插入 1-2 个手指 ? 听诊器置肘窝肱动脉上 11 生命体征检查 ? 血压的测量 ： ? 注意： 1 、血压异常时，重新测量，间隔 1 分钟； 2 、动静脉瘘、偏瘫、乳腺癌根治术后患者 3 、锁骨下动脉狭窄、多发性动脉炎、先天性动脉畸形、夹层 动脉瘤等疾病患者 4 、先天性心脏病、主动脉夹层患者要求测四肢血压 搭桥患者取血管的肢体不可测血压 12 头面部检查 ? 面容、面色、神志 ? 头颅：大小、形状、活动 ? 头发 病人面颊发红及口唇轻度发绀的 “二尖瓣面容” 13 头面部检查 眼 ： ? 眼睑：有无下垂、水肿、闭合障碍 ? 结膜：有无出血、苍白、出血点 ? 巩膜：有无黄染 ? 角膜：透明度、有无白斑、云翳 14 头面部检查 眼 ： ? 瞳孔 ：大小、形状、双侧是否对称、对光反射、 调节辐辏反射 （注意固定头部） ? 眼球：有无下陷、突出，眼球运动 15 头面部检查 耳 ： ? 乳突：有无红肿、压痛 ? 耳廓有无畸形、分泌物 ? 外耳道有无红肿堵塞 16 头面部检查 鼻 ： ? 外形：有无改变 ? 鼻腔： ? 中隔：有无偏曲 ? 粘膜：有无肿胀、充血、分泌物 17 头面部检查 口 ： ? 口唇：颜色、完整性 ? 牙齿：有无缺齿、义齿 ? 牙龈：有无肿胀、红肿、出血 ? 舌头：颜色、舌苔、有无偏斜 ? 口腔粘膜：有无出血、溃疡 18 头面部检查 咽和扁桃体 ? 有无红肿、充血、分泌物和滤泡 ? 扁桃体增大分度： ? Ⅰ度 < 咽腭弓 ? Ⅱ度 > 咽腭弓 ? Ⅲ度≥咽后壁中线 19 淋巴结检查 ? 顺序：耳前→耳后→枕后→颈后三角→颈前三角→颌下 →颏下→锁骨上→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝 滑动触诊 20 颈部检查 ? 血管： 颈动脉搏动？ 颈静脉怒张？肝 - 颈静脉回流征？ ? 气管的位置： 是否居中 ? 甲状腺的检查： 视、触、听 21 几种不同胸廓横断面示意图 胸部体查 1:1.5 正常胸廓 扁平胸 桶状胸 鸡胸 视诊 ： ? 胸壁皮肤、静脉 ? 肋间隙：凹陷？膨隆 ? 胸廓外形及对称性 22 乳房体查 ? 视诊：大小、对称性 ? 触诊：滑动触诊 左侧：外上象限起顺时针 右侧：外上象限起逆时针 23 肺部体查 视诊：呼吸运动、频率、节律及深度的变化 方式： 胸式呼吸 ( 女性 ) 腹式呼吸 ( 男性 / 儿童 ) 呼吸动度：增强与减弱 24 触诊： ? 语音震颤：检查上、中、下三部位 ? 胸膜摩擦感 肺部体查 25 叩诊： 1 、