老肺炎的临床表现特征.ppt

老年肺炎的临床表现特征 ? 一、症状和体征 年轻肺炎患者多见突然起病、咳嗽、 咯痰、发热、胸痛和肺实变体征，而老年 人肺炎的临床表现却较少出现上述表现， 或通常不明显，而是起病隐匿，表现为非 特异性的健康状态恶化。常以“老年病人” 的形式出现：意识状态下降、活动能力降 低、不适和社会性身心衰竭、嗜睡、食欲 不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛 觉降低和低热，以及伴发病如糖尿病、心 衰的恶化。在这些情况下，肺炎易被其他 疾病的临床表现所掩盖。 ? 呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的 早期表现。国内报告 50 例 80 岁以上高龄肺 炎以咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难为主诉 者占首位。 25% 有意识障碍，有消化道症 状占 16% ，血白细胞增多占 50% 。 172 例 老年肺炎病人，呼吸困难占 47.6% ，发绀 占 38% 。 ? 社区获得性肺炎 (CAP) 老年患者由于高龄， 伴全身或中枢神经系统基础疾病，临床表 现常不典型。病人可表现为虚弱，或功能 状态恶化，或基础疾病恶化，或发生代谢 紊乱。由于病史并非本人提供，典型表现 可能被疏忽。 56% 的病人可无典型的咳嗽、 发热和呼吸困难。仅 10% 的病人完全无典 型肺炎表现。 ? 此外，无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多， 也提示感染存在。乏力、功能减退、衰弱、腹部 症状和厌食常在老年肺炎患者中出现。 57% 老年 CAP 病人入院时无发热，死亡者中仅 13% 发热。 这与病人 IL-1 释放减少和蛋白热能缺乏、病人中 血浆白蛋白的低下等有关。发热多出现在于发病 初期，持续在 24 小时内，多为低热。另一个特点 为严重大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基 本识别功能恶化。 47% ～ 65% 死亡的病人出现 意识障碍，这在健康独立生活的老人中少见，非 特异性生活能力下降提示感染发生。 Berman 报 告 CAF6 个月的观察发现日常生活能力下降先于 感染。 ? 呼吸增快和心动过速是老年 CAP 相当 敏感的表现。呼吸困难经常比其他临床表 现早出现 3 ～ 4 天。老年 CAP 病人出现呼 吸加快。心动过速是感染的非特异性全身 反应，并且可能是老年肺炎的唯一体征。 30% ～ 60% 老年 CAP 病人在患病期间出 现心动过速 ( 心率＞ 100 次 /min) 。 ? 老年肺炎胸部听诊的体征是不可信的，常被脱水、 浅快呼吸、上呼吸道传导音的干扰和其他无关因 素所改变，可有呼吸音减弱、粗捻发音和局限性 啰音，深呼吸可改变听诊的清晰度。许多老年人 双肺底有吸气性捻发音，可能与年龄相关的肺顺 应性降低引起的气道闭塞有关，数次深吸气后可 以消失。当 Osler 自己在 70 岁患肺炎时，他描述 肺炎实际上无体征，对日常事物反应稍障碍，但 无啰音和管状呼吸音。大多数病人无咳嗽和肺实 变。低氧血症在老年肺炎常见，并且可能是导致 意识障碍或昏迷的原因。 ? 老年 CAP 和 NHAP 中 1/3 出现血白细胞 增多。也有报告 72% 出现者。肺炎菌血症 病人 10% 以上无发热。半数无啰音，半数 以下的病人有咳嗽、发冷、咯血或胸痛等 症状之一。 40% 老年肺炎以菌血症为结局。 其他年龄组仅为 16% 。 192 例行血培养前 24 小时无发热的老年肺炎病人， 25 例血培 养阳性。发热不是做血培养的绝对指征。 ? 二、各种类型肺炎 ( 一 ) 肺炎链球菌性肺炎 肺炎链球菌是引起老年人和年轻人 CAP 的主 要细菌。尽管这些细菌分布有地理上的区别，重 症与非重症病人的血清型相同。有严重基础疾病 的老年人，特别是肾衰、慢性肝病、恶性肿瘤、 糖尿病和慢性心衰者易患肺炎链球菌肺炎。该菌 痰检发现率 15% ～ 75% 。 X 线胸片常显示支气管 肺炎的斑片状阴影，典型的肺叶实变少见。临床 表现轻微，主诉少，通常无发热。痰、尿、血和 胸水中肺炎链球菌抗原测定可提高诊断率 ? 多叶受累、低血压或无血白细胞反应的病 人的病死率高。高死亡率还与低氧血症、 尿毒症 、急性意识障碍和曾有慢性脑功能 不全有关。抗生素应用以前病死率为 70% 。 即使应用抗生素治疗，老年人的病死率仍 为 15% ～ 20% ，伴有肺炎链球菌败血症 者死亡率为 30% ～ 50% 。肺炎链球菌与 流感杆菌混合感染所致的肺炎并不少见， 选择抗生素治疗时应考虑。一般认为尽早 应用抗生素治疗，可以降低死亡率。 ? ( 三 ) 吸入性肺炎 有下呼吸道感染的症状，累及相应肺 段的肺炎 X 线征和导致吸入的相关条件。 常见的易患因素是酒精中毒、全麻、癫痫 发