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XX县开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动方案 XX县展开打击医疗保险讹诈骗保专项行动方案 根据《XX省人民政府办公厅关于展开打击医疗保险讹诈骗保专项行动的紧急通知》（X政办明电〔2018〕XX号）精神，为严厉打击讹诈骗保，全面整理规范医疗保障运行秩序，切实加强医疗保障基金监管和安全，按市政府要求，县政府决定在全县范围内展开打击医疗保险讹诈骗保专项行动，结合我县实际，特制定本方案。 　　1、工作任务 坚决打击医疗保障领域背法背规和讹诈骗保行动，严厉惩办讹诈骗保的组织者和参与者，严格医保基金管理，梗塞监管漏洞。利用1个半月的时间，集中对全县定点医疗机构展开专项行动，构成打击医疗保障领域讹诈骗保的高压态势，规范医疗服务行动，切实保护医保基金安全，保护人民大众的切身利益。 　　2、检查范围和内容 （1）检查范围：主要是对全县城镇医保和新农合全部定点医疗机构医疗服务行动和医保（新农合）基金支付使用展开检查，特别是对以往有背法背规行动的医疗机构。 　　（2）检査内容：重点是欺骗、套取医保基金的行动。包括：1.通过虚假宣扬、引诱参保人员住院等行动；2.保存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行动；3.人证不符、歹意挂床住院、虚构医疗服务、捏造医疗文书或票据行动；4.协助参保人员开具药品用于变现行动；5.虚记、多记药品、耗材、诊疗项目等行动；6.串换药品、器械、诊疗项目等行动；7.分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等背规收费行动；8.不公道诊疗和其他背法背规及讹诈骗保等行动；9.医疗服务行动和医保基金支付使用存在的问题和漏洞。 　　3、工作步骤 （1）全面排查阶段（11月15日－11月20日）。应用医保 数据分析、智能监控、大众举报、明察暗访等手段，对定点医疗 服务机构医保（新农合）基金的支付使用情况进行深入分析，掌握疑点信息，锁定检查对象。 　　（2）集中检查阶段（11月21日⑴2月20日）。结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，彻查定点医疗机构在医疗服务进程中背法背游记为，特别是将有组织讹诈欺骗医保基金的背法犯法行动列为打击重点，集中检查，不留死角。 　　（3）依法处理阶段（12月21日⑴2月25日）。对查实的背法背规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违背医保服务协议的，严格按协议背规条款处理，对医疗机构主要负责人和背规参保人员进行约谈训戒教育；对背法医疗机构依法给予行政处罚，消除服务协议；对背法个人勒令退回欺骗的医保基金，并处以罚款；涉嫌犯法的，依法移送公安机关；对不作为、慢作为、乱作为等背纪问题，有责必究，严肃问责；对涉嫌贪污贿赂、失职渎职等职务背法犯法的，依法移送纪委监委。认真总结专项行动成果，整理背法背规案例，公然暴光，构成强大宣扬舆论氛围。 　　4、工作要求 （1）加强组织领导。县政府成立XX县展开打击医疗保险讹诈骗保专项行动领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在县人社局，负责调和展开专项行动，成立两个专项行动联合检查组，对城乡定点医疗机构进行全面排查。有关部门要强化领导，主要负责同志负总责，分管负责同志牵头抓总，依照全市模式同步展开专项行动，人力社保、卫计、公安、市场监管、审计等部门分工合作，紧密配合，抽调人员组成专门工作队伍，全面深入展开检查工作。人力社保部门负责制定具体工作方案并组织实行，人力社保、卫计部门对检查中发现的背法背规行动严肃处理、处罚；涉嫌犯法的，视情形移送公安机关或纪委监委处理；进1步规范医疗机构医疗服务行动，催促医疗机构配合专项行动，对存在问题的医疗机构勒令停业整改，性质严重的依法撤消营业执照，对涉嫌背法背规的医务人员依法取消行医资历。公安部门要依法受理有关部门移送的讹诈骗保等涉嫌犯法案件线索并立案侦办。市场监管部门要全面彻查药品耗材供销存情况，为专项行动提供有力的技术支持。 　　（2）加大排查打击力度。加大对讹诈骗保案件的打击力度。强化医疗服务行动的监管和束缚，强化医保基金监督管理，对已发现涉嫌犯法线索的，要迅速依法移送公安机关立案；对已立案侦察的，要集中气力，迅速查实；对已侦结的案件，要尽快移交检查审判机关审理，从严从快惩办。设立举报投诉电话，及时受理及时查处。 　　（3）加强工作调和调度。医保部门要认真落实周报告制度，每周417时前向市人力社保局报送专项行动进展情况，重大情况及时上报。要组织展开定点医疗机构集中警示教育，加强宣扬力度，利用新闻媒体和政府网站公然举报电话，构成浓厚工作氛围，震慑背法犯法行动。县政府将适时组织有关部门展开督导。 　　（4）建立长效机制。坚持依法打击与源头治理并重，对发现的问题要认真剖析，举1反3，严查医保基金监督管理中存在的问题短板。加强对经办服务关键岗位、重点环节的平常监督，弥补医保经办管理环节存在的漏洞。完善医保基金监管工作制度，强化审计工