系统性红斑狼疮第九版内科学.ppt

第四章 系统性红斑狼疮 目录 第一节 概述 第二节 病因、发病机制及病理特征 第三节 临床表现 第四节 实验室检查 第五节 诊断与病情评估 第六节 治疗与预后 重点难点 熟悉 了解 掌握 系统性红斑狼疮（ systemic lupus erythematosus ， SLE ） 的临床表现、诊断标准、鉴别诊断和治疗要点 SLE 的自身抗体检查 SLE 的病因、发病机制和病理特点 ? SLE 的定义 ? 是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病 ? 临床上常存在多系统受累表现 ? 血清中存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体 ? SLE 的流行病学特征 ? 患病率因人群而异 ? 全球 12 ～ 39/10 万，北欧 40/10 万，黑人 100/10 万 ? 我国患病率为 30.13 ～ 70.41/10 万，汉族人 SLE 发病率位居全球第二 ? 女：男 =1 ： 9 ? 20 ～ 40 岁的育龄女性高发 内科学（第 9 版） 一、 SLE 的概述 ? 遗传因素 ? 流行病学及家系调查： SLE 患者第 1 代亲属中患 SLE 者 8 倍于无 SLE 患者家庭；单卵双胞胎患 SLE 者 5 ～ 10 倍于异卵双胞胎 ? 易感基因：已证明 SLE 是多基因相关疾病。有 HLA- Ⅲ类的 C2 或 C4 的缺损失， HLA- Ⅱ类的 DR2 、 DR3 频率异常。 ? 环境因素 ? 阳光：紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。 ? 药物、化学试剂：一些药物可以使得 DNA 甲基化程度降低，从而诱发药物相关的狼疮。 ? 微生物病原体 ? 雌激素 ? 女性患病明显高于男性 ? 在更年期前阶段为 9 ∶ 1 ? 儿童及老人为 3 ∶ 1 内科学（第 9 版） 二、病因及发病机制 ? 致病性自身抗体 ? 以 IgG 型为主，与自身抗原有很高的亲和力，如抗 DNA 抗体可与肾组织直接结合导致肾小 球损伤 ? 抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫 血 ? 抗 SSA 抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞 ? 抗磷脂抗体引起抗磷脂综合征（血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产） ? 抗核糖体抗体又与神经精神狼疮相关易感基因 ? 致病性免疫复合物（ IC ） ? 机体清除 IC 的机制异常 ? IC 形成过多（抗体量多） ? 因 IC 的大小不当而不能被吞噬或排出 ? T 细胞和 NK 细胞功能失调 内科学（第 9 版） 二、病因及发病机制 ? 主要病理改变为炎症反应和血管异常，可以出现在身体任何器官 ? 中小血管因 IC 沉积或抗体直接侵袭而出现管壁的炎症和坏死，继发血栓使管腔变窄，导致局部 组织缺血和功能障碍 ? 受损器官的特征性改变： ? 苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块） ? “洋葱皮样病变”，即小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉 内科学（第 9 版） 二、病因及发病机制 ? 全身表现 ? 发热、疲倦、乏力、纳差、肌痛、体重下降等 ? 皮肤与黏膜表现 ? 急性、亚急性、慢性皮肤型红斑狼疮：颧部蝶 形红斑、丘疹鳞屑性红斑、环形红斑、盘状红 斑 ? 血管炎：指掌部和甲周红斑、指端缺血 ? 口腔及鼻黏膜无痛性溃疡 ? 脱发（弥漫性或斑秃） ? 浆膜炎 ? 肌肉关节表现 ? 关节：对称性多关节炎、 Jaccoud 关节病 ? 肌炎 内科学（第 9 版） 三、临床表现 颧部蝶形红斑 指端缺血坏疽 ? 肾脏表现 ? 肾小球肾炎：狼疮性肾炎（ LN ） I-VI 型 ? 肾间质－小管病变 ? 肾血管病变 ? 肾后性梗阻性肾病 ? 终末期肾病（ ESRD ） ? 血液系统表现 ? 贫血：慢性病贫血、自身免疫性溶血性贫血、微 血管病性溶血 ? 白细胞减少：淋巴细胞减少 ? 血小板减少： ITP 、 TTP 、 CAPS （灾难性抗磷脂 综合征） ? 凝血功能异常：抗磷脂综合征、获得性血友病 内科学（第 9 版） 三、临床表现 病理类型 病理表现 临床表现 尿异型红 细胞 蛋白尿 肾功能 轻微系膜型狼疮肾炎 光镜下正常，免疫荧光可 见系膜区免疫复合物沉积 - ～ + - 正常 系膜增生型狼疮肾炎 系膜细胞增生或伴系膜区 免疫复合物沉积 + ～ ++ - ～ + 正常 局灶型狼疮肾炎 受累肾小球＜ 50% - ～ + + ～ ++ 正常 Ⅲ（ A ）型 局灶增生性 Ⅲ（ A/C ）型 局灶增生硬化性 Ⅲ（ C ）型 局灶硬化性 弥漫型狼疮肾炎 受累肾小球≥50% ++ ～ +++ ++ 正常～轻 度受损 ⅣS（ A ） 弥漫节段增生性 ⅣG（ A ） 弥漫球性增生性 ⅣS（ A/C ） 弥漫节段增生硬化性 ⅣG（ A/C ） 弥漫球性增生