北大医学部远程医疗中心远程会诊申请单.doc

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北大医学部远程医疗中心远程会诊申请单 患者姓名 性别 生日/年龄 籍 贯 民族 身份证号 职 业 联系人 联系地址 申请日期 诊治时限 经济状况 申请 专家 地区 北医系统 申请 专家 科室 申请 专家 人数 门诊或住院病历摘要(或病历复印件) 患者主诉: (摘要内容尽量详尽,包括:现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查、初步诊断、目前治疗情况等) 会诊理由及要求 附页 各项检查报告单、影像资料扫描、复印后可传真、邮寄或电子文档形式发送。 备注 申请医师 表格说明:表格可以电子邮件(附件)形式发送,或以邮寄形式发送我中心,除影像资料外,原始资料自己保存,中心恕不退回。

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