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第六章 精神病学的循证方法
第一节 什么是循证医学?
循证医学(evidence-based medicine, EMB )是一种获取关于病因、
诊断、预后和治疗等重要临床信息的系统方法。循证方法是指应用以
下步骤的一种过程:
制订一个可回答的临床问题;
识别最佳证据;
细致评估证据的真实性和实用性;
实施调查结果;
评估成果。
循证医学的原理可以应用于各种医疗过程。目前循证医学在精
神病学中的主要用途是评价治疗性干预的价值。因此以下各节中循证
医学的应用将联系治疗的研究。而在诊断和预后等其它领域中的应用
将在以后讨论。
一、为什么我们需要循证医学?
循证医学的应用将有助于解决与临床实践相关的两个主要问题:
很难与临床和科学进展保持同步;
医疗工作者以自己特有的且未被已有证据证明合理的方式工作的
倾向性
由于临床科学杂志的数量急剧增长,最勤奋的医生也不能掌握即
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使是他自己的领域所有相关的文章提供的最新动态。因此临床医生不
得不依赖其他渠道汇集起来的信息,比如可能包括:非系统性的专家
综述、同行意见、来自医药代表的信息、以及他们自己的临床经验和
观点。这样使医疗实践五花八门,比如那些关于电抽搐治疗和各种药
物治疗的描述(Pippard 1992; Lehman 和 Steinwachs 1998)。
二、证据的类型
循证医学的基本假设是某些类型的证据优于(也就是,更为合理
有效和临床适用性更强)其他证据。关于治疗的问题最易详细阐明这
一观点。表 6.1 列举了常用的证据“等级”。
表 6.1 治疗性研究的等级
Ⅰa 来自随机对照试验的系统评价证据
Ⅰb 来自至少一篇随机对照试验的证据
Ⅱa 来自至少一篇非随机的对照试验证据
Ⅱb 来自至少一篇其他类型的半试验研究证据
Ⅲ 来自非试验性的描述性研究的证据,如对比研究、相关性研究和病
例对照研究
Ⅳ 来自专家委员会的报告或意见和/或权威者的临床经验的证据
在这个等级中,随机性的证据比非随机性的证据更为可靠,而随
机试验的系统评价被认为是以可能的最客观方式解答临床问题的金
标准(见 Geddes 和 Harrison,1997 )。这个假设本身还须进行系统验
证,但在目前看来似乎是正确的。有必要训练临床医生在把评价结果
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用于临床实践之前对系统综述进行严格评价(见后和 Greenhalgh,
1997)。
第二节 单个的治疗研究
一、真实性
评价治疗性研究真实性的关键是随机化。此外,医生把患者纳入
到治疗性试验时不应知道患者被分配到了哪一治疗组。这通常被称为
随机名单隐藏。没有被隐藏的随机化,研究的真实性就值得怀疑,其
结果可能具有误导性。
以下是评价研究质量的其它要点:
是否所有参加试验的患者都纳入了最后的结论中?
患者是否在他们被分配的组中进行分析的(所谓“意向性分析”,
“intention to treat” )?
对患者所接受的治疗,是否对患者和医生都采取了盲法(这是不
同于盲法分配的另一个问题)?
除了试验性治疗措施以外,各组接受的其他治疗是否均等?
随机化的过程是否使各组基线情况相近?
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二、结果的表示
(一)比值比
当临床试验的结果是一个事件(比如入院)时,常用于评价效果
的指标是比值比 (odds ratio )。比值比是某事件发生在试验组的机率
与发生在对照组机率的比值。通常取 95%的可信区间(表示我们有
95%的把握性真实值会落在该区间)。可信区间越窄
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