病例分类与组成.ppt

病例的分类及组成 威海市复退军人康宁医院 慈明塔 病例的分类 病例的分类 病例分为门(急)诊病历(含急诊观察 病历)和住院病历。 1、门(急)诊病历是病人在门(急) 诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。 ■2、住院病例是病人办理住院手续后, 由病房医师以及其他相关医务人员书写 的各种医疗记录 门(急)诊病历的组成 病历首页(封面) 病历记录 辅助检査报告单(包括化验、特殊检査 影像学报告单等) 住院病历的组成 住院病历首页 2、住院志。形式有入院记录或再次(多次)入院记录或 (大病历)。 3、体温单。 医嘱单 5、化验单(检查报告)、医学影像学资料 6、病程记录(含抢救记录)、疑难病历讨论记录、会诊 意见、上级医师查房记录 特殊检查(治疗)同意书、麻醉记录单、手术及手术 扩理记录单、病理资料、护理记录、出院(或死亡)记录 死亡病历讨论记录 病历书写的原则及基本要求 病历书写的原则 病历书写的原则就是指导临床医师书写 病历的基本要求,是临床医师书写病历过 程中必须遵循的一般性规定,也是评价临 床医师病历质量的根本依据。根据《病历 书写基本规范(试行)》第三条的规定, 病历书写应当客观、真实、准确、及时 整。这10个字就是病历书写的基本原则