妊娠合并心脏病妇产科参考幻灯片.ppt

妊娠合并心脏病 妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担 加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一， 是我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第 一位。 1 妊娠对心血管系统的影响 一、妊娠期： 子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系 统的变化 → 需氧及循环血量 ↑ ， → 血容量、血流动力学变化。 1 、孕妇总血容量增加： 6 周开始， 32~34 周高峰（ 30%~45%↑ ）， 产后 2~6 周恢复正常。 2 、心率加快： 血容量 ↑→ 心排出量 ↑ 、心率 ↑ 。孕早期主要引起心 排出量 ↑ ，孕 4~6 个月高峰（ 30%~50%↑ ）。孕中晚期需心率 ↑→ 适 应血容量 ↑ ，分娩前 1~2 个月 HR↑10 次 / 分。对二尖瓣狭窄、肥厚性 心肌病等血流限制性心脏病的影响。 3 、心音改变： 孕晚期心脏移位、心排除量 ↑ 、心率 ↑→ 心尖部第 一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音 2 二、分娩期：心脏负担最重的时期 ? 1 、血容量：每次宫缩约有 250~500ml 血液入体循环、胎儿胎 盘娩出子宫缩小约 500ml 血液入体循环 → 血容量 ↑ 。 ? 2 、心排血量：每次宫缩心排血量 ↑24%→ 血压 ↑ 、脉压 ↑ 、中 心静脉压 ↑ 。 ? 3 、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气 → 肺循环压增加，使左 → 右分流变成右 → 左分流 ,→ 紫绀。 4 、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液 → 内脏， → 血流动力学急剧变化 → 心脏病孕妇极易心衰。 三、产褥期：产后 3 日内仍是心脏负担较重的时期 1 、血容量：子宫收缩 → 部分血液入体循环，孕期组织间潴留 液也开始回到体循环 → 血容量 ↑ 。估仍应警惕心衰的发生。 3 妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响 一、先天性心脏病 1 、左向右分流型先天性心脏病 （ 1 ）、房间隔缺损： 最常见（ 20% ）。缺损面积＜ 1cm 2 多无症状； 缺损面积较大，由于妊娠分娩肺循环阻力 ↑ ，体循环阻力 ↓ ，分娩失 血等导致右 → 左分流，易发生心衰。宜早期人流。 （ 2 ）、室间隔缺损： 缺损面积 ≤1cm 2 /m 2 体表面积，无其他并发症， 可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心 衰，宜早期人流。 （ 3 ）、动脉导管未闭： 较大分流的动脉导管未闭 → 大量动脉血流 向肺动脉 → 肺高压 → 出现紫绀和心衰，宜早期人流。 4 ? 2 、右向左分流型先天性心脏病： 发四、艾森曼格综合征。妊 娠期母儿死亡率 30%~50% ，这类妇女不宜妊娠。 ? 3 、无分流型先天性心脏病 ? （ 1 ）、肺动脉口狭窄： 轻度狭窄可妊娠分娩；重度狭窄（瓣 ? 口面积 ↓60% 以上）可发生右心衰，宜手术后再妊娠 。 (2 ）、主动脉狭窄： 妊娠合并主动脉狭窄者较少见，预后较 差。轻度者可严密观察下妊娠，重度者不宜妊娠。 5 (3 ）、马方综合征： 又称夹层动脉瘤，死亡原因多为动脉血管 瘤破裂，不宜妊娠。 二、风湿性心脏病 1 、二尖瓣狭窄： 占风湿性心脏病 2/3~3/4 。妊娠血容量 ↑ 心率 ↑→ 左 室充盈时间 ↓→ 左房左室受阻 → 肺淤血肺水肿。轻度者可耐受妊 娠，重度未手术者不宜妊娠 2 、二尖瓣关闭不全： 妊娠外周阻力降低 → 二尖瓣反流程度 ↓→ 一般 可耐受妊娠 3 、主动脉关闭不全及狭窄： 妊娠外周阻力降低 → 主动脉瓣关闭不 全反流程度 ↓→ 一般可耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄者需手术矫 治后再妊娠。 6 三、妊娠期高血压疾病性心脏病 ： 妊娠期高血压疾病孕妇，既往 无心脏病症状及体征，而突然发生以左心衰为主的全心衰。 病因：妊娠期高血压疾病时冠脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉 阻力 ↑ 、水钠潴留、血黏度 ↑ 预后：诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠分娩，产后病因消 除多不遗留器质性心脏病。 四、围生期心肌病： 指发生于最后 3 个月至产后 6 个月内的心肌病。 特征：无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍。病因不 清，缺乏特异性诊断手段。 治疗：休息、低盐饮食、强心利尿扩血管。 五、心肌炎： 可发生于妊娠任何阶段，是心肌本身局灶性或弥漫 性炎性改变。主要认为与病毒感染有关，临床表现缺乏特异性。 心功能严重受累者妊娠期心衰的危险性很大。 7 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流 产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发 生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的 2~3 倍。 一部分先心病与遗传有关，双亲一方有先心病，其后代先心病 及其他畸形的发生率较对照组增加 5 倍 8 妊娠合并心脏病的诊断 妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状