科研样品出入境申请表讲课教案.docx

科研样品出入境申请表 项目名称： 样品名称： 申请单位： （盖章） 地 址： 邮政编码： 联系人： 电 话： 传 真： 申请日期： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会科技教育司制 填写说明： 1、 申请人在填写申请表前，应仔细阅读〈〈关于加强医用特殊物 品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。 2、 按申请表的格式，如实地逐项填写。 3、 填写申请表要求字迹工整、清晰。 4、 申请表一式2份连同有关材料（项目批准文件复印件或单位 证明、项目申请人与国外机构中、英对照协议复印件、与科研样 品相关的正式研究方案等），经所在单位审查同意后上报。 5、 外文缩写首次出现时，请给出原文全称。 6、 表格不够可另附页，或登陆国家卫生和计划生育委员会网站 下载。 7、 本申请表可以复制，复印时请用 A4复印纸，并于左侧装订 成册。 科研样品 名称 总数量 及单位 规格 出 （入） 境 拟出 （入） 境日 期 包装 每包装 容量 包装 数量 样品来源 样品用途 样品蠹性情况 拆检注意事项 出（入）境口岸 外方输出 （接受）单位 名称 英文 地址 英文 负责人姓名 电话 项 目 名 称 批准义号 批准机构 名称  简 况 中方 单位 地址 类别 A.X商企业□ B.科研事业口 C.其他□（请注明）： 负责人姓名 电话 本单位审查意见： 法人代表（签章） 公章 年 月 日 省、白治区、直辖市卫生计生委专家组意见： 负责人签字： 年 月 日 省、白治区、直辖市卫生计生委意见: 负责人: