ICU护理文书书写质量持续改进.pdfVIP

护理记录单 1、记录格式错误，存在刮除、涂改，页码错误、错别字。漏记生命体征、CVP、 护理记录单 1、记录格式错误，存在刮除、涂改，页码错误、错别字。漏记生命体征、CVP、 存在的问题 血糖、液体及漏签字。 存在的问题 血糖、液体及漏签字。 2、病情描述不恰当、护理措施无效果评价， 如物理降温后继续观察体温、心率 2、病情描述不恰当、护理措施无效果评价， 如物理降温后继续观察体温、心率 变化。 变化。 3、出入量记录不准确， 表现在小结或总结时漏加前一页的出/ 入量， 造成出 3、出入量记录不准确， 表现在小结或总结时漏加前一页的出/ 入量， 造成出 入量不准确。 入量不准确。 4、重抄未通知责任人， 一人笔迹多人签名、多人笔迹一人签名，签名不符。 4、重抄未通知责任人， 一人笔迹多人签名、多人笔迹一人签名，签名不符。 5、记录与医生不符， 由于医生和护士在查房和巡视时间上不尽一致， 判断上 5、记录与医生不符， 由于医生和护士在查房和巡视时间上不尽一致， 判断上 存在主观因素， 出现同一时间点记录的内容医护存在矛盾， 如在观察病人的意 存在主观因素， 出现同一时间点记录的内容医护存在矛盾， 如在观察病人的意 识和瞳孔上， 医生在病历中记录意识为嗜睡， 而护士观察后记录为昏迷。 识和瞳孔上， 医生在病历中记录意识为嗜睡， 而护士观察后记录为昏迷。 原因分析 1、 重症护理记录单方面：重症护理记录单是采用正反面，并用较大的版面记录 原因分析 1、 重症护理记录单方面：重症护理记录单是采用正反面，并用较大的版面记录 较多的监测内容， 横向排版。记录内容包括出入量 （静脉入量、食入量、 较多的监测内容， 横向排版。记录内容包括出入量 （静脉入量、食入量、 尿量、胃液、大便、引流液、渗液）、重症监测、护理、特殊用药、检查、 尿量、胃液、大便、引流液、渗液）、重症监测、护理、特殊用药、检查、 病情评估、护士签名，易出现上下写错行。 病情评估、护士签名，易出现上下写错行。 2、 护理人员方面：低年资护士文书书写基本功较差且未意识到真实记录病历 2、 护理人员方面：低年资护士文书书写基本功较差且未意识到真实记录病历 的重要性；不能客观真实地记录病情， 观察病情不仔细；责任心不强。带 的重要性；不能客观真实地记录病情， 观察病情不仔细；责任心不强。带 教老师带教工作没有做到位。 教老师带教工作没有做到位。 改进措施 1、培训是提高护士书写病历质量的重要手段 在入科的第一天实施两个课时的重 改进措施 1、培训是提高护士书写病历质量的重要手段 在入科的第一天实施两个课时的重 症护理记录单书写培训，学习 《护理病历书写规范》。每月组织科室护士，尤其 症护理记录单书写培训，学习 《护理病历书写规范》。每月组织科室护士，尤其 是新进人员学习如何书写重症护理记录单，对于新更新的护理记录要求及时传 是新进人员学习如何书写重症护理记录单，对于新更新的护理记录要求及时传 达。由年轻护士提出书写中碰到的问题，经验丰富的老护士给予指点， 责任组 达。由年轻护士提出书写中碰到的问题，经验丰富的老护士给予指点， 责任组 长评估上次学习提出的不足问题是否有所改进。每月以口头或书面的形式对新进 长评估上次学习提出的不足问题是否有所改进。每月以口头或书面的形式对新进 人员进行考评。