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2017 年半年护理不良事件成因分析报告
为提高服务质量,降低和防范护理不良事件的发生,使护理人员认识到落实护理规范、
制度的重要性,使护理质量持续改进。现将我院 2017 年半年护理不良事件原因分析及改进
措施总结报告如下:
一、2017 年1-6 月护理不良事件汇总
表 1 2017 年1-6 月护理不良事件分类汇总表
急 儿 内 内 内 外 外 中 骨 妇 重 五 手 消 血 合
诊 科 科 科 科 科 科 医 科 产 症 官 术 毒 透 计
科 病 一 二 三 一 二 综 病 科 医 科 麻 供 室
类 别 区 病 病 病 病 病 合 区 病 学 病 醉 应
区 区 区 区 区 科 区 科 区 科 室
科 室
管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 16
跌倒/ 坠床 5 1 1 7
特殊药物外渗 2 1 1 4
患者身份识别错误 1 1 1 3
职业暴露 1 1 1 3
用药错误 3 3
输血反应 3 3
静脉输液缺陷 1 2 3
患者擅自外出 1 2 3
投诉 1 1 1 3
医源性皮肤损伤 1 1 2
仪器设备掉落损坏 1 1
无菌包器械缺失 1 1
管路护理缺陷 1 1
其他 1 1
合计 2 3 12 3 10 4 1 3 4 1 6 2 1 1 1 54
- 1 -
二、2017 年1-6 月护理不良事件总体分析
图 1 2017 年半年护理不良事件分类汇总
图表 2 2017 年半年护理不良事件科室上报情况
从图表 1-2 可以看出:2017 年 1-6 月,各科室上报的 54例护理不良事件中, 管路滑脱、
跌倒/ 坠床、特殊药物外渗较多。
图 3 2017 年 1-6 月护理不良事件分级
2017年半年护理不良事件分级
50 50
40
30
20
10
1 1 1 1
0
Ⅰ级 Ⅱ级 -Ⅲ2级- Ⅳ级 无法确定
图表 4 2017 年 1-6 月护理不良事件发生时段分布情况
2017年半年不良事件发生时段
6, 11%
23, 43%
夜间
25, 46%
白班
中午
图表 5 2017 年 1-6 月发生护理不良事件的护理人员能级情况
2017年半年不良事件责任护士层级分布
23
25
20
16
14
15
10
5
1
0
N0 N1 N2 N3
图表 6 2017 年 1-6 月护理不良事件各科室上报情况
2017年半年不良事件各月上报情况
14
12
13
10
8
9 9 9
8
6 6
4
- 3 -
2
0
1月 2月 3月 4月 5月 6月
从图表 3~6 可以看出:2017年 1-6 月发生不良事件 54例,发生的时间主要集中在白班
和夜间,分别占 46%和占 43%;发生不良事件的人员主要以 N1级护士为主,主要原因:
1、白班时段为治疗高峰期。
2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳,跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。
3、N1级护士较多,护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。
三、2017 年1-6 月护理不良事件原因分析及整改措施
图 7 2017 年 1-6 月护理不良事件柏拉图
从图表 8 可以看出:2017 年 1-6 月护理不良事件共计 54 例,根据“80/20 法则”,管
路滑脱、跌倒 / 坠床、特殊药物外渗、患者身份识别错误、职业暴露、用药错误、输血反应、
静脉输液缺陷、患者擅自外出几项占比共计 83.3%,经护理质量管理委员会讨论后,原因分
析及改进措施如下:
1、管路滑脱
1.1 原因分析:
- 4 -
1.2 改进措施:
1.2.1 护理部与医教部沟通,要求每日医护共同评估拔管指征。
1.2.2 护理部与医学装备科沟通,建议引进多种型号和材质较软的尿管,以增加患者的
舒适感,减少意外拔管的发生。
1.2.3 及时督查责任护士严密观察尿液颜色、性状、尿量及管路通畅情况。
1.2.4 及时督查责任护士的护理措施落实情况,必要时给予保护性约束。
1.2.5 听取患者主诉,及时处理疼痛与不适感。
1.2.6 严格落实《保留尿管管理规定》,班班交接,有记录,护士长不定期督查。
1.2.7 针对患者及家属的文化层次,提供个性化的宣教,提高宣教效果。
1.2.8 护士长根据科内工作实行弹性排班,合理分配各班次护士。
2、跌倒/ 坠床
2.1 原因分析:
2.2 改进措施:
2.2.1 完善护理安全管理机制,患者入院后通过评估为高危跌倒患者,责任护士及时向
患者及其家属告知可能跌倒的危险性,提高健康教育知晓率。
2.2.2 与总务科沟通,建议在病房厕所地面铺设防滑垫,安装扶手和呼叫器。
2.2.3 鼓励护理人员经常与患者及家属交谈,及时掌握患者的心理状态给于专业心理疏
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导,对于不愿求助的老年患者, 应让其认识自身的生理
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