健康检查表(一).doc

健康檢查表(一) 姓名 生日 身份證字號 性別 相片黏貼處 聯絡住址 電話 ( ) ( ) 緊急連絡人 (學生因傷病可聯繫之親友，請務必詳細填寫) 關係 姓名 工作地點 工作電話 家中電話 手 機 關係 姓名 工作地點 工作電話 家中電話 手 機 監護人 關係 姓名 電話 公： 宅： 手機： 家族(家人)疾病史 個人疾 病 史 l 經由醫師診斷確定者 □1.心臟病 □2.糖尿病 □3.腎臟病 □4.血友病 □5.蠶豆症 □6.癌症 □7.肺結核 □8.氣喘 □9.肝炎 □10.癲癇症 □11.腦炎 □12.精神病 □13.疝氣 □14.地中海貧血 □15.精神病 □16.癌症 名稱: □17.藥物過敏 名稱: □18.過敏物質 名稱: □19.重大手術 名稱: □20.其它 名稱: 個人特殊疾病或傷殘問題 □ 經政府鑑定領有殘障手冊者：( )度殘字 第 號 病況(請詳細填寫) (1)疾病詳細名稱(診斷): 就診的醫院: 開始發病時間: 發病時的情況: 治療情形: 醫師建議(需注意的事項): 目前情況:?已痊癒 ?未痊癒 ?定期就醫 ?未定期就醫 ?其他: (2)其他: 過去一年生活回顧 請勾選最合適的選項： 1.睡眠習慣： □每日睡足7~8小時 □不足7~8小時 □時常失眠 2.早餐習慣： □每天吃 □偶而 □不吃 3.若以每週運動3次，每次至少30分鐘為基準；您做到了嗎： □有 □沒有 4.吸菸習慣：□不吸菸 □吸菸量約_____支/天 5.喝酒習慣：□不喝酒 □偶而喝 □時常喝酒，酒量約_____杯/天 6.嚼食檳榔：□不嚼食檳榔 □嚼食檳榔 7.常覺得焦慮、憂慮嗎？ □很少或沒有 □偶而 □時常 8.覺得胸悶嗎？□很少或沒有 □偶而 □時常 9.常覺得胃痛嗎？ □很少或沒有 □偶而 □時常 10.覺得頭痛嗎？□很少或沒有 □偶而 □時常 11.有無月經痛（女生回答） □有 □沒有 自我健康評估 整體而言，您覺得自己的健康狀況與同年齡的人比較是：□非常好 □稍微好 □沒有差別 □稍微差 □非常差 ※目前有哪些健康問題？請敘述？ 家長簽名: 經常性檢查 生長發育 一 二 三 特殊記載 □轉學 □休學 □退學 □降轉 上 下 上 下 上 下 日期 身高 體重 視力狀況 裸 視 右 左 矯 正 右 左 護理紀錄 健康檢查表(二) 病歷號： 序號： 檢查項目 檢查結果 檢查項目 檢查結果 參考值 血壓： 脈搏： 尿液檢查 酸鹼值(PH) 眼 □無異常 □視力不良 □斜視 □弱視 睫毛倒插 □眼球震動 眼瞼下垂 □立體感異常 □辨色力異常 □其它 尿蛋白(PRO