连云港市户外广告登记申请表.pdf

连云港市户外广告登记申请表 东海县（区） 广告发布单位（申请人）： 公章 营业执照注册号： 联系人： 联系电话： 联系地址： 申请日期： 年 月 日 连云港市东海工商行政管理局制 以下由申请人填写 广告形式：□展示牌 □电子显示装置 □灯箱 □霓虹灯 □充气物 □ 水上漂浮物 □升空器具 □模型 □交通工具 □其他（请据实具体填写） 阵地种类：□建筑（构筑）物 □道路（ □公路 □人行道 □桥梁 □路面公共 设施） □广场（视区） □空域 □水域 □交通工具 □客运等候场所（□ 铁路 □码头 □机场 □城市轨道交通 □汽车运输 ） □其他（据实填写）： 阵地性质：□自有 □租用 设施情况：□既有 □新设 场地（设施）单位名称： 广告性质：□自设 □经营 规格（米）： 高； 宽； 厚； 面 发布数量： 件 电子显示装置 广告单体时长： 秒 广告播放次数： 次（每天） 广告设施的具体位置（路名、门牌号及建筑名称）： 广告设施使用合同期限：自 年 月 日至 年 月 日止 本件广告申请发布期限：自 年 月 日至 年 月 日止 广告名称： 发布合同金额： 提 交 申 请 材 料 目 录 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 户外广告样件 提交日期： 年 月 日 名称： 广 告 地址： 主 情 营业执照注册号： 况 法定代表人（负责人）： 联系电话 户外广告样件粘贴处（视频广告另需提供只读光盘）： 注：广告主为非企业单位时，“营业执照注册号”一栏应填写具有同等法律效力 的经营资格证明文件的名称及编号。 填 表 说 明 一、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广 告管理条件》、《广告管理条例施行细则》、《户外广告登记管理规定》、《江苏省 广告条例》等广告管理法律、法规、规章和本说明，确知权利和义务。 二、申请人无需保证即对提交材料的合法性、有效性、真实性承担责任。 三、申请人需使用中文，以钢笔或签字笔工整填写。 四、申请人申请户外广告登记，除提交本表外，还需要提交相关证明文件。 五、申请人提供的材料应当清晰，有关证明广告内容真实、合法的文件，应 提供原件，提供原件有困难的，可以提供复印件（需由提供人加盖公章或作签名， 并注明“与原件核对无误”，以下同）。证明文件的文本非中文本的，应当提供有 资质的翻译的中文译本原件或复印件。 六、申请人办理和领取《户外广告登记证》的手续，应当由法定代