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新移势下的“病历质量
以.“鸿“的化来历质接作的重点
210.522原单水
内容
“基本视范“的变化
住院病历的现状
今后质控射特点
一、“规范”的变化
病历是指医务人员在医疗活动过程中
形成的文字、符号、图表、影像、切
片等资料的总和,包括门(急)诊病
病历基本
历和住院病历。
属性不变
病历书写是指医务人员通过问诊、查
体、辅助检查、诊断、治疗、护理等
医疗活动获得有关资料,并进行归纳、
分析、整理形成医疗活动记录的行为
一、“规范”的变化
病历基本
病历书写应当客观、真实、准
要求不变
确、及时、完整、规范。
一、“规范”的变化
书写采用24小时制记录
志”改“记录”;
增加
现病史中对患者提供的药名、诊断和
规范”内容
手术名称加“以示区别。入院记录
中辅助检查应按检查时间顺序记录结
果,如系其他医疗机构所做检查,应
写明该机构名称及检查号;
计算机打印病历要求。
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