华法令抗凝治疗使用方法 .ppt

影响药效的因素　　疾病状态 肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子合成减少，华法林作用加强。 发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。 腹泻、呕吐可影响药物吸收 。 抗凝强度监测 １、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的减少，但不够精确。 ２、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为 　　　　INR=（PT/平均正常PT）ISI 　　（ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶反应性） INR监测存在的一些问题 INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶试剂的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。 不同仪器系统对ISI值有影响，因此应在每个仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI（Local ISI），以进一步减少误差。 INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性（ INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所得出）。 剂量与监测 （一） 华法林剂量分为起始量和维持量。一般起始剂量为每天3mg，INR达标后给予维持量。 对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量相应减少。 根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。 如需快速抗凝，可同时给予肝素≥4天，INR达到目标范围后2天停用肝素。 通常不需要使用负荷剂量的华法林。 剂量与监测 （二） 华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内 ，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。 调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现很大波动。 华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险性增加。 监测与管理 建立规范化、专业化的血栓防治门诊。 教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。 定期举办血栓防治讲座。 INR异常升高处理（一） INR和出血危险性密切相关。当INR4时出血危险性增加，5时危险性急剧增加。 以下三种方法可降低INR： 　　　⑴停用华法林治疗 　　　⑵使用维生素K1 　　　⑶输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 　目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验，主要根据临床选择治疗方法。 INR异常升高处理（二） 停用华法林，INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1， INR将在24小时内降到正常。 高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一周内引起华法林抵抗。 静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。 维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。 与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的INR异常升高， INR在4-10之间时，口服1.0-2.5mg维生素K1已足够，当INR10时需口服5mg维生素K1 。 2001年美国心胸内科医生协会（ACCP）对降低INR异常升高的建议（一） INR5时，临床上无明显出血，不需要快速逆转INR，可将华法林减量或停服一次，并从小剂量开始应用，直至INR达到目标范围； INR在5-9之间，病人无出血及高危出血倾向，可停用华法林l-2次，INR降到目标范围后从小量开始使用；如果病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素K1（1-2.5mg）； 急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服维生素K1（2-5mg）, INR将在24小时内降低； 2001年美国心胸内科医生协会对降低INR异常升高的建议（二） INR9但临床上无明显出血，可口服维生素K1（3-5mg），INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用； 有严重出血或华法林过量（INR20）时，可根据情况应用维生素K1（10 mg），新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注。每12小时可重复给予维生素K1； 出现威胁生命的出血或严重的华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素K1（10 mg），必要时重复使用。 * 华发林是香豆素类抗凝血药，香豆素类药物通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成。KH2是维生素Ｋ依赖性凝血因子γ－羧化的必要条件。KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ－羧化作用，使这四种因子具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。华发林通过干扰维生素Ｋ环的互变产生抗凝作用。除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C