临床科室主任考核细则.docx

临床科室主任考核细则（总分 100 分） 年 月 标 项 目 基本要求 主要内容 准 考核方法 扣分标准 分 廉洁自律 本人或本科室有收受红包、 回扣等行为发生 行风办 查实后予以否决 一票否决 医疗安全 科内有定性为一、 二级负完全或主要责任 的医疗事故发生 医务部 医学会鉴定结果下达后予以否决 台账资料 疑难病历讨论、死亡病历讨论 医务部 每月至少一次疑难病历讨论，每一例死亡病人 均要有讨论，查记录。 医疗安全及经营质量 每月一次对科室医疗安全形势及业务经营 状况分析总结 2 医务部 未组织学习扣 2 分 未及时反馈参保人转诊转院信息，扣 1 分/ 例； 医保、公医相关工作要求的落实。 （参保人 未及时反馈参保人二次返院情况，扣 1 分/ 例， 科 室 管 理 （ 25 ） 分 的住院费用的人次平均自费率不得超过 未能及时通知参保人进行入院医保信息登记， 10%。普通住院医疗费用记账报销：职保标 扣 0.5 分/ 分。未能把参保人医保资料归档（病 广州医保 5 医务部 准为 4500 元/ 人次；城保标准： 3300 元/ 人 历）扣 0.5 分/ 例；全院目标控制下，未能严格 次。生育住院：职保，顺产 3900 元/ 人次， 控制参保人的医疗记账费用，人均记账费用与 剖宫产 4550 元/ 人次；） 上个月相比， 每增高 1%,扣 0.1 分；自费用率超 标准的，每超 1%扣 0.1 分。 外出请假制度 严格执行请假制度， 科主任休假 1 天以上离 开花都，需到医务科备案。 2 医务部 未到医务科备案的扣 1 分/ 次 。 出院病人随访 要求主管医生 3 天内对出院病人进行随访 并登记 5 医务部 漏 1 人次扣 0.1 分 1 5S 现场管理有组织， 成效显著 5S 管理是医院现场管理的一项基本方式， 即常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自 律。 目的是通过改变整体环境面貌， 促使每 位员工成为有修养的人。 5 质控办 要求科内成立 5S 现场管理小组， 每天开展自查 自评自纠见《医院现场 5S 活动实施方案》。未 按要求落实每次扣 1 分，不落实扣 3 分。 迟到、缺席（参加急诊手术及急诊抢救和履行 按时参加科主任会议并将内容传达、贯彻、 请假手续者除外）、会议后 1－3 天内必须传达 信息传达 落实， 信息传达及时准确， 及时掌握科内人 4 办公室 到位，有时限要求的即时传达到位。未传达每 员的思想动态次扣 2 分，不及时传达或传达不到位每次扣 1 分。 加强对科室对健康宣教，科室开展新技术、 医院网站、院刊投稿 新项目、特色诊疗项目、好人好事、先进事宣传办 每投稿一篇加 1 分 迹等的宣传 科主任全面负责本科室医疗质量管理工 科主任是科室医疗质 量管理第一责任人。 建立健全科室质量管 理小组、职能明确 作；建立健全科室质量管理小组，职责明 确，有工作计划与工作总结、适用的制度 与规范；每月开展质量自查与教育活动， 定期监测、 分析质量与安全指标的变化趋 势，定期活动。 10 质控办：查活动记录， 了解科主任抓医疗质量 管理的方法、措施及落 实情况 无质量管理小组扣 3 分；不按时活动扣 2 分； 科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医 疗问题不及时处理扣 1 分 诊疗操作规范执行 制定并严格执行本专业诊疗操作规范 4 医务部统计和现场检查 对照各科操作规范，发现一起违反操作规范 扣 1 分，出现不良后果扣 4 分 1、科室临床路径与单病种实施小组履行职 责； 医 疗 质 量 （50 分） 2、符合标准的患者入组率≥ 80%，完成率≥ 70%； 3、科内开展变异监测，有变异分析记录； 临床路径与单病种管 理 4、定期统计分析进入临床路径患者平均住 院日、住院费用、药品费用、出院 30 天 内再住院率、非预期再手术率、并发症与 合并症、死亡率等质量与安全指标。 5、定期对执行临床路径管理相关的医务 人员和患者满意度调查。 6、总结分析影响病种实施临床路径的因 素, 不断完善和改进路径标准 5 医务部统计和现场检查 一项不符合扣 2 分 核心制度落实 首诊负责，专科诊疗 4 2 行风办：病人投诉，门 诊科室举报 推诿或拒收病人，违反专科诊疗制度发生一 起扣 2 分 查对制度 4 医务部现场检查 违反一起扣 2 分 应报告的事项：重大医疗过失行为；妨碍正 常医疗秩序的医疗纠纷；造成人员伤亡的安 全生产事故或交通事故；医疗仪器、药品等 请示报告制度 5 医务部统计 财物失窃案件；员工刑事犯罪案件；其他有 社会影响的事件；重点病人；发现员工群体 上访苗头的，科室负责人认为需要报告的其 他事项。未报告每起扣 2 分，报告不及时每 起扣 1 分； 危急值报告制度 4 质控办、检查 违反一起扣 1 分 会诊制度：急会诊 10 分钟