留置导尿管告知书.pdf

精品文档 留置导尿管告知书 患者姓名：毕方坤 性别：男 年龄： 84 岁 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！患者病情危重，卧床在家在家，要求我院站给予留置导尿，依据患者病情及患者。现将 可能会出现以下风险，对患者的疾病、身体的健康甚至生命造成不利影响，特告知如下： 1 、泌尿系统感染； 2 、漏尿； 3 、尿道或膀胱粘膜损伤； 4 、下腹部不适、疼痛； 5 、尿管脱出； 6、拔管困难； 7、操作中心、脑、肺、血管意外及因疼痛诱发心跳骤停； 8、 导尿扩张失 败，需另行治疗（如转上级医院行膀胱造瘘等） 9 、导尿、扩张操作可导致尿道损伤， 致尿道狭窄、出血，量大 时可能需另行手术治疗； 10 、留置导尿管脱落需再次操作； 11 、 留置导尿管气囊水抽出失败，另需治疗（如手术取管等） ； 12 、操作后尿路感染、急 性附睾睾丸炎等； 13、拔管后尿潴留； 14、可能出现其他无法预计的意外。 告知留置导尿管护理及观察要点如下： 2.1 尿袋应垂放在耻骨联合（腰部）以下，预防尿液 返流。尿袋小便量超过 700ml 或尿袋的 2/3 满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染， 尿袋不可置于地上。 2.2 保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、堵塞。如导尿管发生梗 阻，无法排出， 应马上到医院请医生处理。切勿自行拔除尿管，以免引起尿道粘膜出血。 2.3 为 保护膀胱功能，导尿管应采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时冲盈排空，即 2~3 小 时放尿一次， 或有尿意时才放尿。 2.4 在患者病情允许的情况下多饮水， 以减少尿路感染及尿路阻塞的机会， 禁 饮浓茶和咖啡， 预防尿石的形成。 2.5 如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增 加或其他不明病情变化请立 即到医院就诊。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见 ： 医护人员已将患者自带留置导尿管有 可能发生的风险、 不良后果及护理的注 意事项向我告知，我予以理解。但仍然坚持要求留置尿管 在家，并且自愿承担于此相关的一切 风险和不良后果。 患者亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 留置导尿后情况：留置尿管固定良好、通畅，尿道口 ，留置尿管周围黏膜完整、 如果患者无 法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名： 患者亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 。 1欢迎下载 精品文档 欢迎您的下载， 资料仅供参考！ 致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等 打造全网一站式需求 。 2欢迎下载