神经系统查体模式病历书写.pdf

精品文档 神经系统检查 一、精神状态： 1 、意识：意识清楚，时间、地点、人物定向力好。 2 、智能：近记忆力明显下降，远期记忆力尚好。计算力较差， 100-7-7 ＝？理解力尚可。 3 、语言：无明显构音障碍及失语。 4 、失用：不会穿脱衣服，对其它物品如手电、钢笔尚能正确使用。 ) 二、一般检查 1 、头颅：头颅大小正常，外观无畸形，未见明显伤痕。无压痛、叩痛，未及肿块。 2 、脊柱：外观无畸形，活动自如，椎旁肌肉无紧张，棘突无压痛及叩痛。颈短，发际不低，骶尾部未见异常毛发或 凹陷。 三、颅神经 1、嗅神经：双侧嗅觉未查。 2 、视神经：⑴视力：近视力（矫正后）右眼 Jr1 ，左眼 Jr2 。 ⑵视野：床旁手试法粗测视野无明显缺损。 ⑶眼底：视乳头边界清楚，色淡红， A/V ＝1/2 ，未见出血及渗出。 3、4、6 动眼、滑车、外展神经： ⑴双眼球无突出或下陷，双睑裂等大，无眼睑下垂。 ⑵双眼球位置居中，向各方向运动灵活充分，未见眼震及复视。 ⑶双瞳孔等大等圆，φ≈ 3mm，直接、间接对光反射灵敏，调节反射存在。 5 、三叉神经：面部痛、触觉对称正常，双侧咬肌、颞肌对称有力，张口下颌无偏斜，两侧直接、间接角膜反射灵敏， 下颌反射正常。 7 、面神经：舌前 2/3 味觉未查，双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，双侧鼓腮有力。 8 、位听神经：听力粗测正常，双 Rinne ’s test(+) ，Weber’s test 居中， Schwabach’s test 对称无缩短。 9 、 10 舌咽、迷走神经：无吞咽困难及声音嘶哑，舌后 1/3 味觉未查，悬雍垂居中， 双侧软腭上抬有力对称，咽、 腭反射灵敏。 11 、脊髓副神经：抬头有力，双侧转头、耸肩对称有力，未见胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。 12 、舌下神经：伸舌左偏，未见舌肌萎缩及肌束颤动。 四、感觉检查： 1 、浅感觉：，可疑右侧偏身痛觉减退（痛觉检查因患者比较紧张，结果不可靠） ，左侧正常，触觉双侧正常。 2 、深感觉：四肢关节音叉振动觉、位置觉、运动觉对称正常。 五、运动系统检查： 1 、姿势步态：步态自如，自动体位。 2 、肌力：四肢肌力Ⅴ级。 3 、肌张力：四肢肌张力正常。 4 、肌容积：未见肌萎缩。 5 、共济运动：双侧指鼻试验、跟膝胫试验均稳准， Romberg ’s test 睁闭眼均向左侧倾倒，轮替运动正常。 6 、不自主运动：未见肌束颤动、手足徐动及抽搐等。 六、反射： 1 、浅反射：腹壁反射、足跖反射对称引出。 2 、深反射：双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜、尺骨膜反射对称活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射对称亢进， 可引出不持续的踝阵挛（双侧） ，未引出髌阵挛。 3 、病理反射： 双 Hoffmann ’s sign(+) ，左上肢 Rossolimo ’s sign(+) ，右侧 (-) ， 双 Babinski ’s sign(-) ，双 Chaddock’s sign(+) ，掌颏反射 (-) ，吸吮反射 (+) 。 七、脑膜刺激征： 颈部无抵抗，双侧 Kernig ’s sign(-) ，双侧 Laségue ’s sign(-) 。 。 1欢迎下载 精品文档 欢迎您的下载， 资料仅供参考！ 致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等 打造全网一站式需求