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社会保障学(辅导四) 第七章 医 疗 保 险 * 第一节 概 述 一:疾病风险 1:含义----(1)狭义的疾病风险是指由于人身所患疾病引起的 风险. (2)广义的疾病风险指除了疾病引起的风险外,还包括生育以及意外伤害等方面所引起的风险. 2:特点;除具有可能发生的客观性和不可预知性及偶然性外,还具有如下特点:1危害的严重性,2普遍性,3复杂性,4社会性 疾病风险是危害严重,涉及面广,复杂多样.直接关系每个 人基本生存利益的特殊风险.因此,医疗保险就成了关系最为复杂,管理难度最大的一项社会保险. 二:医疗保险 1:含义-----是为了分担疾病风险带来的经济损失而设立的一项社会保险制度,它对于因疾病风险所造成的经济损失进行补偿.具体来说,医疗保险是由国家立法,通过强制性社会保险原则,由国家,单位(雇主)和个人交纳保险费进行筹资,建立医疗保险基金,当个人因病接受了医疗服务时,由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度. 2:特征-----具有社会保险的强制性,互济性,福利性,社会性等基本 特征 ,还具有如下特点: (1):医疗保险具有普遍性---保障对象最广泛的一个保险项目.是 全体公民. (2):医疗保险因涉及面广而更具复杂性 (3):医疗保险属于短期的,经常性的保险 (4):医疗保险是通过医疗服务和费用补偿来实现 (5)医疗风险的发生频率高,且费用难以控制 3:基本原则 (1):强制性原则 (2)社会共同责任和分担风险原则 (3)保障性原则 (4)公平与效率相结合原则 (5)医疗保险基金有效管理原则 (6)政府,单位,个人三方面合理风担费用原则 (7)收支平衡,略有积累原则 (8)合理偿付医疗费用原则 第二节 医疗保险的基本内容 一:医疗保障体系 包括社会医疗保险,补充医疗保险,商业保险和医疗救助,农村合作医疗. 二:医疗保险基金的筹集 1:筹集渠道----1个人缴费 2单位缴费 这是医疗保险基金的主要来源 3利息收入 4财政补贴 5其他收入 2:筹集模式 (1):现收现付制:每年筹集的医疗保险资金全部用于支付当年的医疗费用开支. 1特点 2缺点 (2):积累制:将被保险人在享受保险待遇期间的费用总和按一定的提取比例分摊到整个投保期内,并对已提取但尚未支付的保险基金进行有计划的管理和运营. 1优点 2缺点 (3):混合制 3:缴纳方式 (1)固定保险费金额 (2)与工资挂钩-----通常采用的方式,其优点 (3)与收入挂钩 三:医疗保险费用支付方式 1:特点(1)医疗保险的支付环节将医疗保险 的提供者连接起来,成为二者直接发生经济关系的纽带. (2)医疗保险机构与定点医疗单位的费用支付关系是一种法律关系. (3)医疗费用的补偿是有限补偿. 2支付方式 (1)按服务项目支付-----是指医疗保险机构根据定点医院所提供的医疗服务的项目和服务量,对它们做出费用补偿的办法. 是医疗保险中最传统,应用最广泛的一种费用支付方式. 优点----实际操作简便,适用范围较广. 缺点-----由于医院收入同提供医疗服务的多少有关,因而具有诱导医疗服务机构提供过度医疗服务的倾向. (2)按人头支付-----指医疗保险机构按合同规定的时间,根据定 点医院服务对象的人数和规定的收费标准,预先支付供方一笔固定的服务费用. 1优点 2缺点 (3)按平均费用支付 (4)按病种分类支付 (5)综额预算制 (6)工资制(薪金支付制) (7)相对价值标准制 第三节 医疗保险实践模式 一:国家医疗保险模式 1:含义----也称为全民医疗保险,其医疗保险资金主要来自税收,政府通过预算分配方式,将税收形成的医疗基金有计划地拨给有 关部门或直接拨给公立医院,医疗保险享受对象看病时,基本上不需支付费用,因此,又称为免费医疗保险. 二 :社会医疗保险模式----是通过国家立法形式强制实施的一种社会保险制度.其医疗保险基金的筹集方式是由雇主和雇员交纳,政府酌情补贴. 三:社区合作医疗保险模式------是依靠社区的力量,按照风险分担,互助