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（企业诊断）ACCAHA 成人 心力衰竭诊断与治疗 程中的质量指标，医院有关心衰再住院的资料也已公布。因此，委员会认为更新指南中应增加 关于心衰住院治疗的新章节。 1.4 心衰的分期（更新内容） 心衰指南写作委员会此前制订了一种新的心衰分类方法，该方法同时强调了心衰的发生与进展。 委员会确定了心衰综合征发展过程中的四个阶段（4 期）。前 2 期（A 期和 B 期）显然尚未发 生心衰，但这有助于医务人员早期识别心衰危险人群。A 期和 B 期患者的最佳定义是：存在明 显可诱导心衰发生的危险因素的患者。例如，尚无明确左心室（LV）功能受损、心室肥厚或心 腔变形的冠心病、高血压或糖尿病患者为 A 期；而临床无症状、但确实存在左室肥厚和/或左 心室功能受损的患者则属 B 期。C 期是现有或曾有心衰症状伴结构性心脏病的患者，D 期指可 能需要接受先进专业治疗的顽固性心衰患者。 该分期系统旨在完善（而非取代）纽约心脏病学会 （NYHA ）心功能分级，后者主要评估了C 期或 D 期心衰患者症状的严重性。NYHA 心功能分级 反映了医务人员的主观判断，可以在短期内频繁变化。而且，各级心衰的治疗措施并无显著差 别。因此，委员会认为，有必要制订一种能够可靠而客观地识别心衰患者、并且各期心衰有其 适宜的治疗措施的分期系统。根据这一新的分期方法，患者或者是病情并未进展，或者是由某 一期进入下一期，除非治疗使心衰进程减缓或中止；自发性的病程逆转少见。例如，尽管一位 临床已有心衰症状的患者（C 期），其 NYHA 心功能分级可以随时间出现较大的变化（治疗后 或病情进展后），但患者不能回至 B 期（未发生心衰）；并且，即使患者处于 NYHAI 级，C 期 的推荐治疗仍然适用。 2.心衰作为一种临床综合征的特点 2.3 心衰是一种进展性疾病左室功能不全始于心肌损伤或心室壁应力，这通常是一个进行性的 过程，即使在未发现新的心脏损害时亦是如此。此进程的主要表现是左心室几何形状和结构的 改变（例如心腔扩张和/或心室肥厚），心脏变为球形——这被称为心脏重构。心腔大小和结 构的变化不仅增加了衰竭心脏心室壁的血流动力学应力，并抑制其机械功能，而且增加了二尖 瓣口的返流量。这些效应维持并加剧了心脏的重构进程。心脏重构一般发生于心衰症状出现前 （有时是数月，甚至数年），在症状出现后持续进展，尽管接受治疗仍可导致症状恶化。冠状 动脉疾病、糖尿病和高血压的病情进展或房颤发作也可引起心衰恶化。心脏的结构性异常可导 致以下结局：1）患者死于出现心衰症状前（A 期或 B 期），2）患者的心衰症状经治疗得到控 制，或者 3）患者死于心衰进展。心衰的任何阶段均可发生猝死。 尽管多种因素可加速左心室的重构进程，但目前有大量证据表明，内源性神经激素系统的激活 在心脏重构及心衰进展中发挥了重要作用。心衰患者血循环和组织中的去甲肾上腺素、血管紧 张素Ⅱ、醛固酮、内皮素、血管加压素和细胞因子的水平均升高，这些物质 （单独或协同）对心脏结构和功能产生不利影响。这些神经激素因子不仅通过钠潴留和外周血 管收缩使心室的血流动力学应力增高，而且直接对心脏细胞产生毒性作用，促进心肌的纤维化， 这进一步改变了衰竭心脏的结构、降低了心功能。神经激素激活也直接对心肌细胞和间质产生 有害效应，改变这些细胞的功能和表型。 如引言所述，心衰大致可分为四期。该分期系统表明，与冠心病一样，心衰也具有明确的危险 因素及心脏结构方面的先决条件；心衰的进展分为无症状期和有症状期；针对心衰各期的特异 性治疗能够降低心衰的发病率和死亡率（图 1）。 3.有心衰表现患者的最初和系列临床评估（更新内容） 有心衰表现患者的最初临床评估建议 Ⅰ类 1.对有心衰表现的患者应进行详尽的病史询问及全面的体格检查，以明确可能导致或加速心衰 进展的心源性和非心源性疾病或行为。（证据水平：C ） 2.应获得有关有心衰表现患者目前和过去的酒精、非法药品、标准或“替代”性治疗及化疗药 物使用情况的详细资料。（证据水平：C ） 3.对有心衰表现的患者，最初评估应包括患者在日常生活中进行常规活动和钟爱运动的能力评 估。（证据水平：C ） 4.对有心衰表现的患者，最初体检项目应包括患者的容量状况评估、体位性血压变化、体重和 身高的测量及体重指数的计算。（证据水平：C ） 5.对有心衰表现的患者，最初实验室检测项目应包括全血细胞计数、尿液分析、血清电解质（包 括钙和镁）、血尿素氮、血清肌酐、空腹血糖（糖化血红蛋白）、血脂谱、肝功能及促甲状腺 激素。（证据水平：C ） 6.对所有有心衰表现的患者应进行 12 导心电图和胸片（后前位+侧位）检查