解读新版电子病历应用管理规范课堂.ppt

1 新版电子病历应用管理规范解读 乐山爱尔眼科医院 黄晓瑛 2 目 录 一、背景 二、主要修订内容 三 、新旧版变化解读四 、挑战与机遇 3 随着电子病历应用的不断推进，《基本规范》 的部分规定 已不适应新形势下电子病历的管理要求。 为此，我委会同国家中 医药管理局组织专家对《基 本规范》进行了修订，并征求全国各 省（区、市） 意见，进一步修改完善，形成《电子病历应用管理 规范（试行）》。 一、背 景 4 （一）明确了电子病历系统和电子病历的概念，对电子病历信 息系 统技术管理和电子病历质量管理提出具体要求； （二）是明确电子病历使用的术语、编码、模板和数据应符合 相关 行业标准和规范的要求，以利用促进电子病历信息有 效共享； （三）关于电子病历的有关要求与电子签名法相衔接； （四）明确封存电子病历复制件的具体技术条件及要求。 二、主要修订内容 5 三、新旧版本变化解读 颁布日期 2017/04/1 国卫办医发〔 2017 〕 8 号 2010/04/01 卫医政发〔 2010 〕 24 号 国中医药发〔 2010 〕 18 号 名称 电子病历应用管理规范 电子病历基本规范 中医电子病历基本规范 条款 六章三十一条 五章三十六条 主要章节 总则、电子病历基本要求、电 子病历的书写与存储、电子病 历的使用、电子病历的封存、 附则 总则、电子病历基本要求、实 施电子病历基本条件、电子病 历的管理、附则 6 名称上的变化 2017 版 2010 版 定义 电子病历应用管理规范 （试行） 表述更准确、严谨。病历已出台书写基本 规范，而利用信息系统产生的电子病历原 则上都需要先满足《病历书写基本规范》 所以本规范将特指在应用管理方面的要求 第八条 电子病历使用的术语、编码、模 板和数据应符合相关行业标准和规范的要 求。 这些要求由卫计委或其他标准化组织另行 发布。 电子病历基本规范 （试行） 表述较宽泛，较笼统 一些，卫生部 2010 年 1 月出台了《病历 书 写基本规范》（五章 三十八条，对门急 诊病历和住院病历 的书 写打印提出具 体要求） 7 概念上的变化 2017 版 2010 版 定义 电子病历和电子病历系统 电子病历 电子病历是指医务人员在医疗活动 过程中 使用信息系统生成的文字、 符号、图表、 图形、数字、影像 等数字化信息 , 并能实现 存储、管 理、传输和重现的医疗记录，是 病历的一种记录形式，包括门（急） 诊病 历和住院病历。 电子病历系统是指医疗机构内部支 持电子 病历信息的采集、存储、 访问和在线帮助 并围绕提高医疗 质量、保障医疗安全、提 高医疗 效率而提供信息处理和智能化服务 功能的计算机信息系统。 电子病历：是指医务人员在医 疗活动过程中，使用医疗机 构 信息系统生成的文字、符 号、 图表、图形、数据、影 像等数 字化信息 , 并能实现 存储、管理、 传输和重现的 医疗记录，是病 历的一种记 录形式。 使用文字处理软件编辑、打印 的病历文档，不属于本规范 所 称的电子病历 8 电子病历内容的变化 2017 版 2010 版 电子 病历 内容 第十二条：门（急）诊病历书写内容包括门（急） 诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查 第七条 电子病 历包 括门（急） 诊电子病历、 资料等。住院病历书写内容包括住院病案首页、入 住院电子病历 院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输 及其他电子医 疗记录。 血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体 温单、医学影像检查报告、病理报告单等。 9 电子签名要求的变化 2017 版 2010 版 电 子 签 名 第十条 有条件的医疗机构电子病历系统可以使 用 电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手 写 签名或盖章具有同等的法律效力。 第十一条 电子病历系统应当采用权威可靠时间源 第二十六条 本规范所称的电子签名，是指《电 子 签名法》第二条规定的数据电文中以电子形式 所 含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认 可 其中内容的数据。“可靠的电子签名”是指符合 《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。 第九条 医务人员采 用身 份标识登录电 子病历系 统完成各 项记录等操作。 并予确认后，系统 应当 显示医务人员 电子签名。 10 电子病历归档后修改的要求 2017 版 2010 版 电子 病历 归档 后 修改 第十七条 电子病历应当设置归档状态， 医疗机构应当按照病历管理相关规定， 第二十条 门诊电子病历中的门 （急）诊病历记录以接诊医师 在患者门（急）诊就诊结束或出院后， 录入确认即为归档， 适时将电子病历转为归档状态。电子 病历归档 归档后不得修改。 后原则上不得修改，特殊情况下确需 修改的， 第二十一条