8-7-护理诊断健康评估.pdf

健康评估 健康评估 资料分析及护理诊 断 教 学 内容 资料分析 的步骤 护理诊 断的推理 资料的分类 u 主 观 资 料 u 客 观 资 料 主 观 资 料 u通 过 问 诊 所 获 得 的 资 料 u如 头 痛 、 发 热 、 腹 痛 等 。 客 观 资 料 u通 过 客 观 检 查 所 获 得 的 资 料 u如 体 温 3 8 . 5 ℃ ， 心 率 8 6 次 / 分 等 。 主 观 资 料 与 客 观 资 料 u主客观资料可以相互印证。 u通过结合分析 ，可以得出护理诊断。 护 理 诊 断 的定 义 u护理诊断 （nursing diagnosis），是关于个人、 家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过 程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果 选择护理措施的基础 ，这些结果应由护士负责。 护 理 诊 断 u资料分析 (常称作护理诊断)是护理程序的第二个阶段。 u资料的分析与健康评估的推理过程相伴随。 u评估的目的是得出护理对象的健康结论。 资 料 的分 析 u分析过程需要诊断性推理技能 ，也是检验学生评判 性思维能力的过程。 u这个过程可以分为7个主要步骤。 资 料 分 析 的 步 骤 • 1. 确定异常的资料 • 2. 将资料进行分类 • 3. 进行推理并确定问题 • 4. 做出可能的护理诊断 • 5. 检查这些诊断的定义特征和主要依据 • 6. 确定或排除护理诊断 • 7. 记录结论 病 例 u王女士 ，67岁，有2型糖尿病病史。体温36.9°C。体重 45Kg，比一周前体检轻了5Kg。今天她 自诉尿多 ，感觉好像 感冒有3天了，并且有恶心和呕吐，她说 最近吃饭不好 ，通 过喝橙汁来保持自己的血糖水平。 病 例 -其 他 信 息 • 眼窝下陷、舌头干燥 • 血压104/86mmHg • 空腹血糖水平 18mmol/ L (usual is less than 7mmol/ L) ，通过 fingerstick测量 • 拒绝自己监测血糖水平。 • 每天早晨注射4IU 胰岛素 • When asked why she did not call the nurse or doctor when she became ill, she stated, ”I didn’t think it was that serious. I didn’t have a high temperature.” 病生 推理图 Concept map for reasoning process 1.确定异常资料 主观资料 ²尿多 ²好像感冒有3天了 ²恶心呕吐 ²吃饭不好 ²“通过喝橙汁保持血糖水平 ” ² “并不认为疾病很严重，因 为没有发烧” 2)Identify cue clusters 客观资料 ²诊断为2型糖尿病 ²一周内体重下降了5kg ²眼窝下陷、舌头干燥 ²血糖水平高于正常 （18mmol/L ） ²每天早晨注射4IU胰岛素 ²没有去看医生 ²没有自己监测血糖水平 16 2.将资料进行分类 主观资料 ²尿多 ²好像感冒有3天了 ²恶心呕吐 ²吃饭不好 ²“通过喝橙汁保持血糖水平 ” ² “并不认为疾病很严重，因 为没有发烧” •一周内体重下降5kg •眼窝下陷